2024年賠償申請書范文 篇1
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賠償是指對損失、損壞或傷害的補償;對受害的一方補償或賠款。那么你知道2024年賠償申請書范文怎么寫的嗎?下面是酷貓寫作范文網(wǎng)小編為你整理的2024年賠償申請書范文,希望對你有用!
2024年賠償申請書范文
賠償請求人:_____,男,73歲,蒙古族,現(xiàn)住_______________,電話:__________。
賠償義務(wù)機關(guān):______縣人民政府。
法定代表人:郭建平職務(wù):縣長
住所地:_____縣______鎮(zhèn)
請求事項:要求賠償義務(wù)機關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。
事實與理由:
1995年1月1日,本人響應(yīng)_____盟委、行署和_____縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定,懷著一腔報國之心,與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同,并在磴口縣公證處作了公證。之后,我?guī)е鴥蓚€兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金,一頭扎進烏蘭布和沙漠,開始了對承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力,我結(jié)合沙區(qū)的實際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法,投資15萬元打了5口深水井,投資21萬元開墾可耕地300畝,在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當我的開發(fā)取得初步成果的時候,1996年9月12日,沙金蘇木團結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人,開著兩輛推土機到了我開發(fā)的土地上,借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由,要給我重新劃地。對此,我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發(fā)的土地,將我承包區(qū)內(nèi)的一口機井添埋,推倒楊樹300多棵,霸占耕地600余畝,其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天,我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況,又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年4月3日,我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀,狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后,磴口縣政府卻徇私舞弊,通過非法發(fā)放土地證和違法進行土地等一系列行為,使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點。導(dǎo)致我的案件一波三起,讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件?,F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)10年,卻由于磴口縣政府的從中作梗,導(dǎo)致法院認定我的承包合同效力待定,使案件一托再托,我至也未能得到補償。我認為,磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕颍褔乐厍趾α宋业暮戏?quán)益。根據(jù)中華人民共和國行政訴訟法第六十七條之規(guī)定:公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機關(guān)或者行政機關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的,有權(quán)請求賠償和中華人民共和國國家賠償法第二條之規(guī)定:國家機關(guān)和國家機關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利,我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。
現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下:
1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下,磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證
1996年4月3日,我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年4月14日磴口縣法院判決,雙方所簽合同符合當前國家開發(fā)政策,應(yīng)為有效。但四至界限不清,雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容,保持現(xiàn)狀,繼續(xù)履行各自義務(wù),沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。1998年4月25日我不服,以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由,向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定,原判決事實不清,證據(jù)不足,發(fā)回重審。1999年5月18日,磴口縣法院重審后裁定,因所爭議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭議,需確認后再行審理,裁定中止。原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證。
我認為,根據(jù)土地登記規(guī)則第20條規(guī)定,尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地,由土地管理部門進行登記造冊,不發(fā)土地證書。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實面前,磴口縣人民政府于2004年4月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[2004]159號作出了關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定,再次將爭議土地認定為團結(jié)嘎查集體所有。
我由于對磴口政府2000年6月28日作出的磴政地權(quán)字[2000]第1號土地權(quán)屬文件做出了關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定不服,先后向巴盟行署申請行政復(fù)議,被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟,被維持;又向巴盟中級法院提起上訴,被維持;我又于2001年向內(nèi)蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級人民法院于2003年6月13日以[2002]內(nèi)行監(jiān)字第41號行政判決書,認定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯誤,判決撤銷了臨河法院[2001]法行字第12號行政判決,撤銷了磴口縣政府地權(quán)字[2000]第1號土地確權(quán)決定,并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議,一直不予理會,遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執(zhí)行后,磴口縣人民政府才于2004年4月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[2004]159號作出了關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定。但令人匪夷所思的是,磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù),就再次作出了該片土地仍為團結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。
綜上所述,磴口縣人民政府在我的案件審理過程中,為了逃避責任,多次濫用職權(quán),違法行政,徇私舞弊,給我造成極大的損害,嚴重侵害了我的合法權(quán)益,磴口縣政府對此應(yīng)承擔不可推卸的責任。為此,我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任(具體賠償項目及金額附后)。
此致
敬禮
_____縣人民政府
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2024年賠償申請書范文 篇2
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賠償申請書
申請人:____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請事項:___________________________________
申請理由:___________________________________
此致
__________(被申請的機關(guān)名稱)
申請人:_____________
_____年_____月_____日
附:1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
2024年賠償申請書范文 篇3
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申請人:尹__,男、漢族、干部,__年_月_日出生,在__縣__局__稅務(wù)所工作,現(xiàn)住__縣__局家屬樓_棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在__年9月28日下午3時30分左右,__所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹__、徐__去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)__縣公安局交警大隊認定,韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:__
20__年_月_日
2024年賠償申請書范文 篇4
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工傷賠償
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由:
在2024年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2024年12月8日作出(2024)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。思想?yún)R報專題賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
此致
申請人:尹卯文
2024年12月25日
2024年賠償申請書范文 篇5
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賠償請求人:李_____,漢族,現(xiàn)住惠城區(qū)馬莊路24號,電話:13902626_____。賠償義務(wù)機關(guān):惠城區(qū)人民法院法定代表人:陳_____職務(wù):院長
請求事項:請求因惠城區(qū)人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產(chǎn)滅失,侵犯公民的財產(chǎn)權(quán)造成損害,賠償請求人損失256286元。
事實根據(jù)和理由:以下兩個相關(guān)聯(lián)的案件,因法院的責任,造成了賠償請求人的損害:案一(即前案):
原告:hz市景龍梁氏實業(yè)有限公司;被告:hz市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由于被告拖欠房租,原告于2007年10月向城區(qū)法院起訴(由水口法庭受理),訴前由立案庭查封了被告的生產(chǎn)設(shè)備等。最高人民法院法釋(1998)15號第41條規(guī)定(以下簡稱《最高院規(guī)定》):“對動產(chǎn)的查封,應(yīng)當采取加貼封條的方式。不便加貼封條的,應(yīng)當張貼公告。對有產(chǎn)權(quán)證照的動產(chǎn)或不動產(chǎn)的查封,應(yīng)當向有關(guān)管理機關(guān)發(fā)出協(xié)助執(zhí)行通知書,要求其不得辦理查封財產(chǎn)的轉(zhuǎn)移過戶手續(xù)?!钡ㄔ褐桓鶕?jù)被告9月份的設(shè)備盤點表進行查封,沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部07年購買的貨車,沒有向交警發(fā)出協(xié)助執(zhí)行通知書。
此案在審理中,即08年1月15日,被告突然轉(zhuǎn)移財產(chǎn)。原告即將廠房通道鎖住,同時以書面告知主審法官,請求法庭清點。法官在報告上簽“已閱”(見附件1),但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產(chǎn),影響員工工資為由,組織員工去政府上訪。政府要求當?shù)貏趧诱竞头ㄍケM快處理。于是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下,雙方達成調(diào)解協(xié)議,約定:由法院及原告三方清點核對后搬離廠區(qū),設(shè)備搬離必須經(jīng)過法院同意(見附件2)。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監(jiān)督。
此案于08年8月經(jīng)二審審結(jié),原告即申請執(zhí)行。08年9月在水口法庭負責執(zhí)行的楊法官要求下,我?guī)麄內(nèi)フ疫^被告。案二(即本案):
我因與以上被告產(chǎn)生糾紛,于2007年11月22日向hz市仲裁委提出仲裁申請,訴前向城區(qū)法院申請查封了被告的賬戶、小汽車、住房,并查封以上被前案查封的設(shè)備,其中設(shè)備是輪候查封。但法院只復(fù)印前案的清單,沒有到場核實前案查封的財產(chǎn)是否有變化,更沒有貼封條和公告。2008年1月15日仲裁裁定下達,同年2月12日我向hz中院申請執(zhí)行。經(jīng)審查,發(fā)現(xiàn)本案主要部分是輪候查封,與前一查封案都是城區(qū)法院受理,為提高執(zhí)行效率,方便前后查封并案分配,中院于08年6月移送給該院執(zhí)行(2008惠城執(zhí)1087號)。
從中院移送至今已近3年,我多次向法院申請并案和參與分配,并追查被轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)、追究對方的法律責任(見附件3至6)。執(zhí)行官告知我:1、水口法庭不愿接案;2、他和鄭副院長幾次詢問水口法庭葉庭長,都答復(fù)前案的原告沒有申請執(zhí)行,因此目前無法并案,也不能去處理被查封的財產(chǎn)。我反復(fù)聲明前案已在執(zhí)行中,葉庭長是講假話,我已帶過楊法官去執(zhí)行;08年9月至10月間,我和前案的原告四次聯(lián)合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產(chǎn)已被轉(zhuǎn)移,申請追查并扣押被查封的財產(chǎn)(見附件7至10);但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據(jù)了解,今年初被告已正式將被查封的財產(chǎn)全部轉(zhuǎn)讓給他人,本案已變成無財產(chǎn)可以執(zhí)行了。
至今被告共去了三次法院。其中第一次(08年7月)是因被告不聽傳喚被決定拘留15天,但不知為何在對方拒絕申報財產(chǎn)的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產(chǎn)的去向,被告拒不回答,法官也沒按程序要求被告如實申報財產(chǎn)。直至09年9月中旬,被告第三次到法院與我協(xié)商支付欠款時,在我一再要求下法官才遞給被告財產(chǎn)申報表,但被告仍拒絕申報?!蹲罡咴阂?guī)定》(26和30條):“在執(zhí)行通知書指定的期限內(nèi),被執(zhí)行人轉(zhuǎn)移、隱匿、變賣、毀損財產(chǎn)的,應(yīng)當立即采取執(zhí)行措施”?!氨粓?zhí)行人拒絕按人民法院的要求提供其有關(guān)財產(chǎn)狀況的證據(jù)材料的,人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規(guī)定進行搜查”。法院對其近3年都拒絕申報財產(chǎn)也不采取任何措施的做法是枉法的。
令人感到蹊蹺的是,被告被查封的房產(chǎn)是09年11月27日到期,到期前我多次要求處理該房產(chǎn),法官與評估公司去過,但沒見到被告就作罷了。法院在到期后的12月初才去辦續(xù)查封,但恰好在續(xù)封前幾天,該房產(chǎn)被告已抵押給別人了。對這惡意轉(zhuǎn)移財產(chǎn),已構(gòu)成刑事的犯罪行為,法院一直不去依法追究。
本案應(yīng)執(zhí)行202469.76元(不含利息),至2024年3月止,已執(zhí)行被封賬戶的1940元和小車拍賣款12780元、現(xiàn)金1萬元,余欠254349元(含利息,見附件11和12)毫無進展。我于去年7月16日向城區(qū)人大信訪,至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情況。經(jīng)了解前案的情況:1、的確是水口法庭同意被告搬走的;2、前案早已由其執(zhí)行,并已了結(jié)。
綜上所述,城區(qū)法院的責任在于:
一、違反查封的程序:對被查封的貨車如果依法向交警發(fā)出了協(xié)助執(zhí)行通知書,是不會流失的。前后查封都是同一個立案庭進行的,如果其查封時依法加貼封條或張貼公告,水口法庭就會知道有輪候查封,就不會同意對方搬走。
二、嚴重失職:1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭,使前后查封沒鏈接而產(chǎn)生漏洞。2、水口法庭在前案還在審理中的情況下,同意對方將被查封的財產(chǎn)搬走,又不按協(xié)議去清點,不去跟蹤登記存放地點;經(jīng)我們追問,他們無法答復(fù)財產(chǎn)搬到何方;甚至在我們聯(lián)合報告財產(chǎn)轉(zhuǎn)移情況并申請扣押時仍然置之不理,事實上是放棄監(jiān)管、解除查封。3、對被查封的財產(chǎn)超期才續(xù)封,使被查封的財產(chǎn)被惡意抵押,而法院不采取任何追究措施損害了我的合法權(quán)益。
三、枉法和不作為:前案明明已經(jīng)執(zhí)行,法院仍編造理由不予并案;明知對方拒絕申報財產(chǎn),明知對方已轉(zhuǎn)移財產(chǎn)但法院仍置之不理,甚至提前釋放對方,使其有充足的時間順利轉(zhuǎn)移財產(chǎn)。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執(zhí)行的意圖所造成的。
可見,是由于法院的責任,使本案從有財產(chǎn)可執(zhí)行,變成無財產(chǎn)可執(zhí)行?,F(xiàn)根據(jù)《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規(guī)定,申請國家賠償。請核準。
此致:hz市中級人民法院
賠償請求人:李_____
2024年3月10日
2024年賠償申請書范文 篇6
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最新物業(yè)賠償申請書精選范文
__物業(yè)管理公司:
您好!
我是__的業(yè)主,今年__新購買的房子,經(jīng)過一個夏天和秋天的東奔西跑,裝修設(shè)計、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等,每個環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血,終于裝修完畢,大部分家具已經(jīng)入戶,準備一個月以后入住,本以為居住環(huán)境會改善一下,然而令人傷心是在__年_月_日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了,現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來,家中凌亂不堪,一家人的生活被打亂了,對我造成了極大的經(jīng)濟損失,對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響?,F(xiàn)將情況說明如下,并提出索賠申請。
1、事故原因
__年__月__日物業(yè)對__號樓進行供熱管道冷調(diào),因為物業(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個房間進水:
(1) 物業(yè)公司未按照貼出通知時間段進行試水,貼出的通知表明我戶的試水時間為13:40-18:00,而我們10:10到房子即發(fā)現(xiàn)房子被泡水了;據(jù)物業(yè)工作人員所述他們打開我家走廊里的入戶水閘
的時間為9:00左右;
(2) 物業(yè)公司在我家沒人在房子、未確認我家室內(nèi)各個閥門狀態(tài)的情況下就打開了我家走廊里的入戶水閘;
(3) 我們在__月__日和__月__日兩次在物業(yè)繳費的時候強調(diào)我家____-___今冬不供暖,室內(nèi)供熱管道勿供水,我們只繳納基礎(chǔ)供熱費,而物業(yè)公司沒有記錄或者沒有將這一信息傳達到相關(guān)的操作人員;
(4) 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘,但是物業(yè)人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重,而是忽略了這一工作失誤,任由事件惡化,我家是因為其他事情來房子才發(fā)現(xiàn)全房子都是水了,萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時事件的責任在于物業(yè)公司,現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
2、裝修情況
我家房子銷售面積為__平米__室__廳一廚兩衛(wèi)。
壁紙:四室(主臥、客臥、兒童房和書房)以及餐廳客廳及其室內(nèi)走廊全部貼壁紙(中高檔無紡布壁紙,購于西安大明宮大唐圣紙);
地板:全部安裝了__地板的高端強化復(fù)合地板(共__平米);包括地墊、地膜、貼皮小直角,粉刷地固;
定制家具:一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌____(書房
的'衣柜書柜、兒童房的衣柜,書房的書桌,兒童房的書桌,廚房的櫥柜,入戶門口的鞋柜);一部分家具來自__本地的__衣柜(主臥的定制衣柜、客臥的定制衣柜);
實木家具;全實木家具一套(四把椅子和一個茶桌);
床墊:放在主臥的床一套;
木門和門套:實木木門以及門套,實木烤漆木門;
燈具:燈具到貨,已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈,其他燈具在地上,紙箱被泡。
本計劃下個周末進餐桌、電視柜和其他兩張床,安裝其他燈具,進而完成全部裝修,隨時可以入住了,預(yù)計一個月以后搬過來住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財產(chǎn)說明如下。
3、泡水情況描述
3.1 我家的情況
房內(nèi)的廚房、書房、餐廳、客廳、室內(nèi)走廊、兒童房以及主臥均大面積進水,客臥門口部分進水;
廚房:泄水的源頭,整個櫥柜地柜被水沖、被泡;廚房的實木門套底部受潮嚴重;
餐廳:整個餐廳被泡,它與廚房相鄰,水很深,有3厘米左右;壁紙底部受潮嚴重;全屋拆除地板和踢腳線;全屋的壁紙下部受潮嚴重;北面陽臺的實木門套底部受潮嚴重;
[3]書房:書房的水深至少有3厘米,用簸箕幾下就灌了一桶水;全房間地板被泡,書桌被泡(不僅僅是桌腿,因為安裝未完畢,放在地上的抽屜、桌板、掛板等部件全部被泡了);其他各個房間掃出來的水通過這里掃到背面的小陽臺,因而地板被折騰的最嚴重;室內(nèi)的踢腳線被泡,壁紙底部受潮嚴重;衣柜和書柜底部被泡,因為是通頂設(shè)計整體安裝,無法移動,暫時無法拆除,其下面的地板也未拆除;全屋拆除了2/3的地板和踢腳線;全屋的壁紙下部受潮嚴重;書房的實木門套和木門的底部受潮嚴重;
[4]客廳:客廳全部被水泡,放在其中的一套實木家具(四椅一桌)底部被泡嚴重;門口定制鞋柜及其座椅底部被泡;室內(nèi)各處踢腳線、壁紙底部受潮嚴重;全屋拆除地板和踢腳線;全屋的壁紙下部受潮嚴重;南面陽臺的實木門套底部受潮嚴重;電視墻造型的底部受潮嚴重;
[5]走廊:走廊是各個房間連接通道,水流從此經(jīng)過,全部地板被泡,踢腳線被泡,全部壁紙底部受潮嚴重;
[6]兒童房:全部進水,兒童房的書桌底部及其未安裝完畢的抽屜、掛板等部件被泡;衣柜底部被泡;因為衣柜是通頂設(shè)計整體安裝,無法移動,暫時無法拆除,其下面的地板也未拆除;全屋拆除了2/3的地板和踢腳線;全屋的壁紙下部受潮嚴重;兒童房的實木門套和木門底部受潮嚴重;
[7]主臥:西側(cè)一大半被水泡,東側(cè)一小半被滲透,地板受潮;放在主臥的床墊被泡約三分之一;衣柜靠門口的一頭底部被泡,另外一頭被滲透受潮;因為衣柜是通頂設(shè)計整體安裝,無法移動,暫時無法拆除,其下面的地板也未拆除;全屋拆除了一半的地板和踢腳線;全屋一半的壁紙下部受潮嚴重,另外一半輕微受潮;主臥的實木門套和木門底部受潮嚴重;
[8]客臥:客臥的門口局部進水,衣柜靠近門口的一頭受潮嚴重;另外一端受潮情況未知(因為地板未拆除到);門口的地板拆除,室內(nèi)拆除了1/4地板和1/2的踢腳線;全屋一半的壁紙下部受潮,另外一半受潮情況未知(因為地板未拆除到);客臥的實木門套和木門底部受潮嚴重;
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損;
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟(弄臟好說,關(guān)鍵是被濺了大量的水)
3.2 樓下的情況
因為發(fā)現(xiàn)的還算及時,截止到__年_月_日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水,其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工__師傅建議48小時之后再做觀測。
2024年賠償申請書范文 篇7
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代理人:__,山東__律師事務(wù)所律師
被申請人:___,男,魯_____別克牌車輛所有人,住濟南市___號。
請求事項:
請求對車牌號為魯_____的車輛依法采取財產(chǎn)保全措施,予以查封、扣押。保全額為70000元(大寫柒萬元整)。
事實和理由:
20__年12月16日,書生駕駛被申請人所有的`魯____別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發(fā)生交通事故,申請人受傷住院治療,因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠,為防止被申請人逃避債務(wù),保障申請人的權(quán)利在判決后得到實現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定,申請人特向貴院提出申請,請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。
望貴院批準。
此致!
申請人:
__年十二月二十八日
2024年賠償申請書范文 篇8
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稅收行政復(fù)議申請書 申請人__縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地:__縣人民路東段。
法定代表人王__,該社主任。 被申請人河南省__縣國家稅務(wù)局。
住所地:__縣人民路東段。 法定代表人李__,該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;
2、退還扣繳的全部款項,并賠償相應(yīng)的利息損失。 事實與理由 被申請人河南省__縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省__縣稅務(wù)稽查局于2000年6月22日作出了(2000)寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。
2000年11月24日,河南省__縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行__縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人1999年度納稅情況檢查后,在沒有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書》的情況下,就作出處理決定書,非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的,該決定書沒有依法向申請人送達,剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán),嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人1999年12月底各項貸款余額為38759822.84元,減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元,依財商字(1998)302號文規(guī)定,按1%的比例可提384142.38元,減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元,1999年度應(yīng)提為112999.07元,實提154420.00元,多提41420.93元,稅前已自行調(diào)整54670.94元,實際少提 13250.01元,而不是決定書認定的多提99749.06元,決定書所寫的70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解,重新核定為65834.38 元,但沒有變更稅務(wù)文書),沒有任何事實根據(jù),不應(yīng)當補繳稅款32917.19元,更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》,在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前,在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下,直接從申請人開戶行扣劃,不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定,稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所,不包括稅務(wù)稽查局,雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格,但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán),以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》,是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述,被申請人處理決定違反法定程序,認定事實不清,扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法,超越法定授權(quán),申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請,請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”的原則,依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施,維護申請人的合法權(quán)益。 此致 河南省___市國家稅務(wù)局 申請人__縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社 二○__年十二月五日 附件:
1、財商字〔1998〕302號文
2、銀 發(fā)〔1998〕312號文 賠償申請書 賠償請求人:__縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。 住所:__縣人民路東段。
電話:6536988.郵政編碼:467400. 法定代表人姓名:趙__.性別:男。職務(wù):社主任。
賠償義務(wù)機關(guān)名稱:__縣國家稅務(wù)局。 地址:__縣人民路東段。
法定代表人姓名:李__.職務(wù):局長。 賠償請求的具體內(nèi)容:
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。 申請賠償?shù)氖聦嵏鶕?jù)和理由: 貴局2000年6月22日做出[2000]_國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書,并于2000年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元,共計55000元。
申請人不服該具體行政行為,2000年12月11日向___市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議,該局審理后于 2001年2月11日做出了_國稅復(fù)決字[2000]第3號稅務(wù)行政復(fù)議決定書,決定“撤銷__縣國稅局于2000年6月22日做出的2000]_國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書,退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元,合計55000元。” 為保護申請人的合法權(quán)益,特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》(2001年5月1日實施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定,提出賠償請求,請貴局依法予以賠償。
此致 __縣國家稅務(wù)局 賠償請求人__縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社 二○__年十二月十六日 河南省平頂山市城市信用社·張要偉
2024年賠償申請書范文 篇9
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工傷賠償仲裁
&&&&&&&&工傷賠償仲裁
申 請 人 :&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:&&&&&&&&
住 址:&&&&&&&&
電 話:&&&&&&&&
被申請人:&&&&&&&&
地 址:&&&&&&&&
法定代表人:&&&&&&&&
電話:&&&&&&&&
業(yè)務(wù)人員:&&&&&&&&
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付___因工傷賠償仲裁)工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元_2/人_64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 _64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45_64天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元_2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元_12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元_9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元_12月_2);
事實及理由:
2024年6月30日17時左右采煤工___在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2024年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工
認字〔2024〕第40731號)。2024年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔2024〕第1046號)。
綜上所述,范文寫作申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人:___
二0一二年二月二十日
附件:
1、《工傷認定通知書》復(fù)印件一份;
2024年賠償申請書范文 篇10
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刑事賠償復(fù)議申請書
申請人:(基本情況)
被申請人:單位名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù)等
申請事項:
(寫明要求賠償?shù)木唧w數(shù)額等)
申請事由:
(寫明事情的經(jīng)過、起因和具體的后果等)
此致
被申請單位的名稱
申請人:
年月日
附:書證 份
物證 份
證人證言 份
證人姓名、工作單位、住址
2024年賠償申請書范文 篇11
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再審申請書
申請人:張××,男,漢族,1969年×月×日出生,戶籍所在
地湖南省新邵縣坪上鎮(zhèn)小溪村××號。身份證號碼:4305221969××××××111。
被申請人:東莞市××××大酒樓有限公司,住所地:東莞市南
城區(qū)×××路××××大廈×××樓。
法定代表人:李××,該公司總經(jīng)理。
被申請人:王××,男,1973年×月×日出生,廣東省梅縣人,現(xiàn)住東莞市虎門鎮(zhèn)××××花園××苑××號,身份證號碼:4414211973××××5916,系東莞市虎門××××維修店業(yè)主。
再審訴訟請求:
一、撤銷(2024)東中法民一終字第4741號民事判決書;
二、判決被申請人對申請人的下列損失承擔連帶賠償責任;
1、醫(yī)療費34286元(含康復(fù)費、整容費),2、誤工費16168.5元,3、陪護費1560元和住院伙食補助費1506元(含適當?shù)臓I養(yǎng)費),4、殘疾人生活補助費71117元,6、鑒定費550元,7、被撫養(yǎng)人生活費85680元,8、交通費4081元,9、精神損害撫慰金50000元;
以上合計264948.5元,減去被申請人王××已支付的醫(yī)療費23000元和按判決書支付的賠償款46612.46元,倆位被申請人還需向申請人支付195336.04元。
三、訴訟費全部由被申請人承擔。
事實和理由如下:
一、原審法院認定的基本事實有誤
根據(jù)我國《電力供應(yīng)與使用條例》第37條,結(jié)合《承裝(修、
試)電力設(shè)施許可證管理辦法》,倆位被申請人簽訂的《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程(人工費承包施工協(xié)議)》屬于無效合同。
被申請人王××本系東莞市虎門××××維修店的業(yè)主,不具備承裝(修、試)電力設(shè)施許可證的資質(zhì),不可以從事電力設(shè)施的安裝、維修或者試驗業(yè)務(wù),其作為乙方在《東莞市酒樓公司空調(diào)安裝工程(人工費承包施工協(xié)議)》(以下簡稱《協(xié)議》)上簽名后卻公然加蓋了以“××××機電工程有限公司”的法人名義出具的公章。被申請人東莞市××××大酒樓有限公司(以下簡稱酒樓公司)存在非法發(fā)包的行為;故此顯示兩位被申請人存在著共同的主觀過錯。
被申請人王××任何將申請人轉(zhuǎn)化成獨立的承包人的行為均屬無效,雙方只能形成雇傭關(guān)系或事實上的勞動關(guān)系。申請人有實際工作經(jīng)驗而無《電工進網(wǎng)作業(yè)許可證》,無論是在專業(yè)資質(zhì)上、在用工地位上、在組織歸屬上及在對外承擔責任方面,都只能充當被申請人王的雇員或幫工或助手。
二、原審法院適用法律確有錯誤,確定民事責任時既違背了法律的規(guī)定,又明顯的違背了當事人的約定
本案應(yīng)適用《安全生產(chǎn)法》、《電力法》、《電力供應(yīng)與使用條例》、《電力監(jiān)管條例》、《供電營業(yè)規(guī)則》、《用電檢查管理辦法》、《用電安全導(dǎo)則》等法律法規(guī)和規(guī)章制度,明確酒樓公司在用電行業(yè)規(guī)則方面和超合同用電方面存在何種過錯和相應(yīng)的法律責任。
作為電力設(shè)施或者建筑物等物件的所有人和管理人,根據(jù)我國《民法通則》第126條,酒樓公司應(yīng)證明自己沒有任何過錯。但原審法院卻將證明酒樓公司存在過錯的舉證責任完全推給申請人,適應(yīng)法律有誤,認定的事實也是將錯就錯。
其次,本案應(yīng)適用倆位被申請人在《協(xié)議》中對安全職責的約定。
《協(xié)議》第二條第1款、第2款分別明確了倆位被申請人的職責。
最后,酒樓公司的供用電合同雖與《協(xié)議》隸屬不同的法律關(guān)系,但其履行結(jié)果與《協(xié)議》相關(guān)。酒樓公司負有采取一系列措施來配合供電人保證用電安全以符合條例要求的義務(wù),譬如,嚴格按照國家或電力行業(yè)標準,設(shè)計、安裝、檢修、運行和維護用電設(shè)施等等。
三、法官在行使釋明權(quán)時存在消極對待和行使過度兩種極端情況
首先,法官消極對待釋明權(quán)。對于東莞市人民政府作出的東府復(fù)決[2024]011002號行政復(fù)議決定書確定的申請人“王張其于__年8月22日20時在酒樓公司酒店二樓檢查空調(diào)時不慎被電擊傷。”的事實,原審法院還作反向的誘導(dǎo)性啟發(fā),促使申請人就其“觸電掉地的事實”予以證明。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條、《民法通則》第123條、第126條,倆位被申請人應(yīng)承擔舉證責任。原審法院卻將上述舉證責任分配給申請人,這種臨時心證及相關(guān)法律見解,剝奪了申請人的程序參與權(quán),造成了突襲分配舉證責任和突襲裁判。申請人提交了《申請法院調(diào)查取證申請書》,但原審法院既沒有行使舉證釋明權(quán),又沒有事后予以調(diào)查。
其次,原審法院過度行使了釋明權(quán)。申請人在訴請中雖有矛盾不明之處,即“誤工費1347元(計算至定殘之日起為224天,參照建筑安裝業(yè)26346元/年標準計算)”,但依據(jù)申請人提供的計算標準本應(yīng)得出誤工費損失為16168.50元。原審法院行使釋明權(quán)過度,將本屬辯論主義領(lǐng)域的誤工費數(shù)額問題視為當事人的處分行為,以剝奪申請人辯論權(quán)的形式造成了代替申請人行使處分權(quán)的法律后果。程序保障指向型積極釋明模式要求法官為保證“當事人主導(dǎo)原則”真正發(fā)揮作用需適時地向申請人提供建議和意見。法官在訴訟過程中作出的任何牽涉申請人利益的主動行為都不得違反對審原則,應(yīng)當賦予申請人陳述的機會,應(yīng)當使當事人作出充分完整的法律上和事實上的說明。
最后,為了實現(xiàn)侵權(quán)行為法“有損害,就有救濟”的功能,侵權(quán)行為人必須證明誰是真正的加害人才能免除責任,法院對此并未釋明相關(guān)的法律見解。
四、原審法院基本上不支持申請人提出的5萬元精神損害撫慰金
對受害人未來的收入損失,各國法律普遍規(guī)定應(yīng)當給予賠償。關(guān)于此類賠償?shù)挠嬎?,原則上賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)當為其受傷后實際可能獲得的收入與如果不受傷其本應(yīng)獲得的可能收入之間的差額。
對于侵權(quán)導(dǎo)致的機會喪失,當某種機會是一種很可能發(fā)生的機會時,換言之,當一種機會根據(jù)事物的通常發(fā)展過程是存在的時,對該機會損失導(dǎo)致的損害應(yīng)當給予賠償。
申請人僅獲得了一部分名義性賠償金,對其實質(zhì)性損害賠償原審法院基本上不予以支持。由于他人的侵權(quán)行為而遭受損害的當事人在依侵權(quán)行為的性質(zhì)和現(xiàn)時的情形所允許的確定性(根據(jù)原審法院因申請人的實際經(jīng)驗而對其獨立承攬人的擬定),證明了損害的程度以及能適當?shù)貜浹a其損失的賠償額后,根據(jù)侵權(quán)法中的“填補損失”或者“填平損害”的原則有權(quán)就該損失獲得補償性的損害賠償金。
1992年7月1日最高人民法院《關(guān)于審理涉及海上人身傷亡案件損害賠償?shù)木唧w規(guī)定(試行)》第7條規(guī)定:“海上人身傷亡賠償?shù)淖罡呦揞~為每人80萬元人民幣?!?/p>
1999年8月5日實施的《廣東省實施〈消費者權(quán)益保護法〉辦法》第31條對侵害人格尊嚴或者侵犯人身自由的規(guī)定了5萬元以上的精神賠償。
__年3月7日,《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題的解釋》規(guī)定了精神損害撫慰金。最高人民法院同意一些地方立法機關(guān)和高級人民法院對精神損害賠償作出比較具體的規(guī)定,認為這與司法解釋的指導(dǎo)思想沒有原則沖突。
《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條限定了年賠償總額;但本案應(yīng)優(yōu)先適用《最高人民法院關(guān)于審理觸電人身損害賠償案件若干問題的解釋》對年賠償總額并未做限定的規(guī)定,因為引發(fā)此類糾紛的商事侵權(quán)人是法人和個體工商戶,而本案申請人為弱勢的未享受工傷社保等國民待遇的農(nóng)民工。
__年的憲法修正案規(guī)定:“國家尊重和保障人權(quán)。”
申請人39歲即構(gòu)成四級傷殘,根據(jù)司法鑒定書,“損傷致被鑒定人張××l1椎體壓縮爆裂骨折,有骨塊進入椎管,椎管狹窄,伴有雙下肢不完全性癱瘓,如傷者腰骶及臀部感覺減退,下腹壁及提睪反射減退,雙下肢肌力4ˉ級,雙足背屈,趾屈肌力3級,雙足趾屈伸肌力力0~1級,足趾活動障礙,致使傷者雙下肢乏力,提抬困難,步態(tài)慢跚,馳緩,活動吃力”。
申請人數(shù)十年由傷殘導(dǎo)致的羞辱感、疼痛或羞辱的強烈程度,其實際延續(xù)的期間或可能延續(xù)的時間之長,以及其可以預(yù)期的后果之大,對兒女生活負面影響之深而為內(nèi)疚之烈,請貴院明察。
綜上所述,因東莞市中級人民法院(2024)東中法民一終字第4741號民事判決書存在如下符合再審條件的法定情形:
1、認定的基本事實缺乏證據(jù)證明;
2、對審理案件需要的證據(jù),當事人因客觀原因不能自行收集,書面申請人民法院調(diào)查收集,人民法院未調(diào)查明收集的;
3、適用法律確有錯誤的;
4、確定民事責任明顯違背當事人的約定,又違背了法律的規(guī)定;
5、未正確行使釋明權(quán)而明顯違背(民事訴訟法的)立法本意;
6、違反法律規(guī)定,剝奪了當事人的辯論權(quán)利。
故懇請貴院拔屈辱于既判,如所請于重審;掃法務(wù)之迷失而立新規(guī),糾審判之偏差而樹典型。
此呈
廣東省高級人民法院
申請人:
2024年3月12日
2024年賠償申請書范文 篇12
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申請人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請事項:
申請理由:
此致
被申請的機關(guān)名稱
申請人:
年月日
附:
1、物證份
2、書證份
3、證人證言份
4、證人姓名、工作單位、住址
2024年賠償申請書范文 篇13
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申請人:(基本情況)
申請事項:申請事由:此致被申請的行政機關(guān)名稱申請人:年 月 日附:1、書證 份2、物證 份3、證人證言 份4、證人姓名、工作單位、住址注:基本情況中需寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址,如果是法人或者其他組織,應(yīng)寫明名稱、法定代表人、住所、聯(lián)系地址和郵政編碼等。