第1篇 危重病人安全管理規(guī)范
一、危重病人安全管理制度
1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。
2、危重病人出科做檢查經(jīng)溝通家屬同意并簽字后，由醫(yī)護(hù)人員陪同前往，必要時(shí)同時(shí)帶上搶救器材或藥品以備急用。
3、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。
4、醫(yī)生搶救時(shí)，應(yīng)按照各疾病搶救流程做到沉著、冷靜、敏捷全力搶救，護(hù)士做好配合，并同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師參加搶救。
5、對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
6、危重病人搶救時(shí)，盡量避免病人家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工作的進(jìn)行，及時(shí)通知家屬并進(jìn)行溝通。
7、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。
8、加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，做好床前交接班。及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。
二、危重病人診療管理制度
（一） 門急診管理
1、門急診醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉病人，按照“及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確、安全”的原則，接診后及時(shí)處置，特殊病人開通“綠色通道”，確保急診救治及時(shí)有效。
2、接診醫(yī)生對(duì)病人的生命體征進(jìn)行評(píng)估，在給予初步診斷的同時(shí)，向上級(jí)醫(yī)師或總值班（或二線班）報(bào)告。上級(jí)醫(yī)師接到醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告后必須在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)指導(dǎo)處理，對(duì)診斷不明的應(yīng)立即請(qǐng)求院內(nèi)相關(guān)?？浦魅螘?huì)診。
3、對(duì)生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人，立即完成維護(hù)生命體征的必要處置，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等，給予搶救性治療，并及時(shí)向家屬履行告知與溝通。
4、急危重癥病人按臨床專業(yè)范圍分科收治的原則，由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行分科收治，優(yōu)先收入相應(yīng)專業(yè)科室。
5、門急診醫(yī)師必須完善門診病歷，盡快完成病人收治入院手續(xù)，同時(shí)通知收治科室醫(yī)生護(hù)士做好病人收治的所有準(zhǔn)備工作。
6、對(duì)于非本院臨床專業(yè)范圍的、或限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)院的急危重癥病人，或患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時(shí)，在維護(hù)生命體征相對(duì)平穩(wěn)情況下，要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險(xiǎn)。在門診病歷記錄中及時(shí)記載，并請(qǐng)病人或家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本院專業(yè)范圍的急危重癥病人。
（二）住院管理
1、病房護(hù)士接到門急癥通知后，立即告知值班醫(yī)生并做好病人收治準(zhǔn)備。搶救物品、器材及藥品必須完備，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。各臨床病房必須常態(tài)保留一張搶救床位。
2、急危重癥病人入院到達(dá)病房后，科室護(hù)士立即安置病人，在5分鐘內(nèi)完成對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)，值班醫(yī)師立即接診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由延誤治療搶救時(shí)機(jī)。
3、上級(jí)醫(yī)師接到報(bào)告后，在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織治療搶救，與值班醫(yī)師共同對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，指導(dǎo)值班醫(yī)師診斷與治療，審核醫(yī)囑，決定下一步處置措施（如報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、請(qǐng)其他專科醫(yī)師會(huì)診）。及時(shí)與家屬溝通并下達(dá)危重通知書。
4、住院期間急危重癥病人需要搶救時(shí)由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)師立即實(shí)施，并通知上級(jí)醫(yī)師，科主任（二線值班主任）10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)共同實(shí)施搶救。
5、嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)（及時(shí)、正確、清晰、完整）做好病情變化、治療經(jīng)過及效果等搶救記錄，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間；急危重病人的入院記錄和首次病程記錄要求在4小時(shí)內(nèi)完成，最長(zhǎng)不超過6小時(shí)，并按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時(shí)書寫病程記錄。
6、住院醫(yī)師對(duì)急危重病人每日早、晚查房至少2次，結(jié)束本班次必須與值班醫(yī)師進(jìn)行床頭交班；上級(jí)醫(yī)師對(duì)急危重病人每日至少查房1次，住院醫(yī)師（或二線值班）每晚必須查房1次，重點(diǎn)巡視危重癥病人，并做好記錄。值班醫(yī)師交班必須報(bào)告病人的病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人的生命體征及評(píng)估。
7、值班醫(yī)師和護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行值班制度和工作制度，嚴(yán)密觀察病人的病情變化，對(duì)出現(xiàn)的病情變化及時(shí)處理直至病情穩(wěn)定。做到對(duì)急危重癥病人進(jìn)行至少3次查房（接班后、睡前、晨起）；病人生命體征不平穩(wěn)時(shí)，值班醫(yī)師必須至少每小時(shí)巡視一次。
8、對(duì)新入院急危重癥病人，科主任或上級(jí)醫(yī)師必須在2小時(shí)內(nèi)查房，并進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)診斷及治療方案提出指導(dǎo)意見，及時(shí)核對(duì)查房記錄并簽字。
9、入院后3天未明確診斷或治療搶救效果不佳者，必須組織全科室醫(yī)師進(jìn)行討論，明確診斷或修改治療、搶救方案。
10、對(duì)5天內(nèi)仍未明確診斷或治療效果不佳或病情進(jìn)行性加重者，及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家擴(kuò)大會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。
11、對(duì)伴有跨科疾病者，本科無法處置，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，邀請(qǐng)?？茖＜視?huì)診指導(dǎo)治療或搶救。
12、對(duì)于限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治，確需轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）的急危重癥病人，要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險(xiǎn)，并由病人或家屬簽署知情同意書。
13、對(duì)于無人陪護(hù)的急危重病人或其他特殊情況（如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者），在無法聯(lián)系家屬的前提下及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院行政總值班報(bào)告，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)。
14、急危重癥病人自動(dòng)出院須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批，家屬必須履行簽署自動(dòng)出院相關(guān)手續(xù)，同時(shí)醫(yī)師做好溝通告知及注意事宜。
15、對(duì)于心理障礙、情緒不穩(wěn)定的病人，醫(yī)師做好心理干預(yù)，并及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，盡可能切斷產(chǎn)生不良后果的條件和因素，如銳器、繩索、高樓防護(hù)、特殊藥品管理等。
16、醫(yī)務(wù)科要掌握全院急危重癥病人診療情況，重點(diǎn)巡視搶救病人，參加甚至組織指揮全院性的搶救、病例討論或大會(huì)診。制定本院急危重癥病人管理的績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立急危重癥病人日?qǐng)?bào)制度。
17、重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮；凡遇有重大災(zāi)害、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。
18、危重病人必須手術(shù)或疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)時(shí)，術(shù)前必須經(jīng)手術(shù)科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同完成討論，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，由科主任或副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單
19、建立完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度，科主任及主刀醫(yī)師要向急危重癥病人或家屬告知手術(shù)的原因與風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)中可能發(fā)生的意外、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等。與家屬術(shù)前談話時(shí)必須進(jìn)行錄音，要將患者的主要家屬成員均納入談話對(duì)象中，尤其是家庭成員中有學(xué)歷、地位及專業(yè)知識(shí)的成員均要到場(chǎng)，由病人本人或主要家屬集體簽署知情同意書。術(shù)中發(fā)生意外情況必須及時(shí)告知家屬與家屬溝通。
20、術(shù)前2～8小時(shí)，由術(shù)者或科主任負(fù)責(zé)通知臨床檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室和后勤保障科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)由麻醉科負(fù)責(zé)核實(shí)相關(guān)的準(zhǔn)備情況。臨床檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室和后勤保障科室值班人員，必須堅(jiān)守崗位，在手術(shù)結(jié)束前不得離開工作現(xiàn)場(chǎng)。隨時(shí)做好應(yīng)急保障工,方可進(jìn)行手術(shù)。有菌手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的無菌手術(shù)，嚴(yán)格按圍手術(shù)期管理使用抗菌藥物。
21、若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與預(yù)先設(shè)計(jì)的術(shù)式有明顯改變，或出現(xiàn)緊急情況，手術(shù)主刀醫(yī)師應(yīng)逐級(jí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科或院總值班，直至分管院長(zhǎng)，或緊急會(huì)診決定，同時(shí)及時(shí)告知病人家屬，并簽署患者知情同意書，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。
22、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士送至病房搶救室，至少觀察24-48小時(shí)。與病房值班醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行床頭交接，并做好記錄。
23、危重病人的手術(shù)記錄、術(shù)后第一次病程記錄和麻醉記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成，同時(shí)將重點(diǎn)內(nèi)容、注意事項(xiàng)記載在交班本上。術(shù)后值班醫(yī)師要嚴(yán)格觀察患者病情變化，及時(shí)處置并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者或術(shù)后病情加重的患者，要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，值班醫(yī)師每小時(shí)要掌握一次生命體征；有引流管的病人，值班醫(yī)師每小時(shí)要觀察引流管通暢情況及引流袋的內(nèi)容物，顏色及準(zhǔn)確計(jì)量，根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。
24術(shù)后第1天，麻醉醫(yī)師要做到至少2次訪視；術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者每天要做到至少2次查房，并做好病程記錄；科主任每天至少1次查房。
三、危重病人搶救制度
1、對(duì)危重病人，立即進(jìn)入綠色急救通道，醫(yī)師做到詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行生命體征檢查，快速作出病情評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行搶救。
2、搶救工作應(yīng)由臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日或非正常上班時(shí)間報(bào)告）、及分管院長(zhǎng)。3、每個(gè)醫(yī)生護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任心對(duì)待危重病人，嚴(yán)謹(jǐn)按照搶救預(yù)案進(jìn)行救治，在搶救時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須現(xiàn)場(chǎng)守護(hù)病人，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理，做好記錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。4、醫(yī)務(wù)人員必須隨時(shí)做好搶救工作準(zhǔn)備，各類搶救物品、藥品、器械由專人管理，定位放置、定時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充、更換、維修、消毒，保證隨時(shí)使用，急救物品完好率要達(dá)到100%。5、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用。6、搶救時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量，搶救時(shí)所用藥品的空瓶應(yīng)該保留。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。7、認(rèn)真書寫危重病人護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。8、凡遇有重大搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。9、嚴(yán)格報(bào)告制度，凡遇急危重病人，當(dāng)班醫(yī)生在積極施行救治的同時(shí)，必須立即如實(shí)報(bào)告科主任，同時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告必須趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救工作，對(duì)搶救確實(shí)有困難，與家屬溝通經(jīng)簽字同意后撥打120進(jìn)行轉(zhuǎn)院。
四、危重病人報(bào)告制度
1、報(bào)告范圍：
（1）醫(yī)囑下達(dá)病?；颊?。
（2）年齡大于75歲手術(shù)患者
（3）院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。
（4）難治性危重病，治療效果不佳，家屬對(duì)治療過程或效果有意見,存在糾紛隱患的。
（5）各種手術(shù)發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。
2、報(bào)告程序
（1）常規(guī)上報(bào)：每天1６:30時(shí)前將危重病人日?qǐng)?bào)表送至醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。報(bào)告前24小時(shí)科內(nèi)危重患者
（2）立即上報(bào)：一旦發(fā)生意外或其它需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師。后者白天正常班報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；中午、夜間及節(jié)假日?qǐng)?bào)告醫(yī)院總值班。
3、報(bào)告處理
（1）常規(guī)上報(bào)： 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在接到報(bào)告后，不定時(shí)隨機(jī)到病房訪視病人；
（2）立即上報(bào)： 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班在接到報(bào)告后應(yīng)即時(shí)訪視病人。
五、危重病人護(hù)理制度
1、根據(jù)病人病情執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，安置病人適宜臥位。
2、嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備：護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況，隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。
3、保持呼吸道通暢：清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。
4、加強(qiáng)臨床護(hù)理，落實(shí)生活護(hù)理，做到“三短九潔”
⑴眼睛護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。
⑵口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。
⑶皮膚護(hù)理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。
5、肢體被動(dòng)鍛練：病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2～3次，輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，并同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。
6、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。
7、維持排泄功能：協(xié)助病人大小便，必要時(shí)給予人工通便及在無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。
8、保持各類導(dǎo)管通暢：應(yīng)注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。
9、確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，要注意安全，合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。
10、心理護(hù)理：危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等；慢性病加重的病人，常常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此，在搶救病人生命的同時(shí)，護(hù)理人員還須做好心理護(hù)理。
六、危重病人風(fēng)險(xiǎn)防范措施
| 項(xiàng)目觀察指標(biāo) | 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 | 防范措施 | |
| 生 命 體 征 | 體溫 | >;38.5℃或<36.0℃ | 1. 密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。 2.高熱病人給予物理降溫或化學(xué)降溫，體溫不升給予保暖。 3.給予氧氣吸入。 4.配合醫(yī)師搶救及給藥。 |
| 脈搏 | >; 100次/分或<60次/分 | ||
| 呼吸 | >;24次/分或<12次/分 | ||
| 血壓 | 收縮壓.>;160mmhg或<90mhg 舒張壓>;100mmhg或<60mmhg | ||
| 血氧飽和度 | <90% | ||
| 意識(shí)狀態(tài) | 嗜睡、譫妄或昏迷 | 1.病人絕對(duì)臥床。 2.適當(dāng)約束，加床攔，防墜床。 | |
| 瞳孔 | 1.>;5mm或<2mm 2.兩側(cè)瞳孔不等大 3.對(duì)光反射存在或消失 | 1.觀察瞳孔情況。 2.及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑用藥。 | |
| 病情變化 | 1. 猝死 2. 出血 3. 昏迷 4. 腦疝 5. 其他 | 1.按照護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡視病人，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施。 2.護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時(shí) 3.加強(qiáng)意識(shí)、曈孔和生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。 4.常規(guī)搶救設(shè)備完好 5.常規(guī)搶救藥品完好。 | |
| 皮膚情況 | 1. 水腫 2. 壓瘡 3. 破潰 4. 出血 5. 其他 | 1.保持床單元清潔干燥。 2.定時(shí)翻身。 3.給予氣墊床等防范措施。 4.加強(qiáng)營養(yǎng)。 5.壓瘡預(yù)警或上報(bào)。 | |
| 心理狀況 | 1.恐懼 2.憤怒 3.焦躁 4.悲傷 5.抑郁 6.其他 | 1.密切觀察 2.加強(qiáng)心理護(hù)理。 3.鼓勵(lì)病人樹立信心。 4.要求家屬關(guān)心病人。 5.情緒明顯異常要求家屬陪護(hù) | |
| 患者安全 | 1. 跌倒 2. 燙傷 3. 墜床 4. 導(dǎo)管滑脫 5. 誤吸 6. 靜脈炎 7. 自傷 8. 其他 | 1.床頭警示，穿防滑鞋，行動(dòng)有陪伴，用助行工具，勤巡視 2.床頭警識(shí)，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過50℃，加強(qiáng)巡視。 3.床頭警識(shí)，加床欄，必要時(shí)用保護(hù)性約束，加強(qiáng)巡視。 4.妥善固定導(dǎo)管，移動(dòng)病人時(shí)注意導(dǎo)管位置，加強(qiáng)巡視。 5.床頭抬高30°-45°，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度。 6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守操作規(guī)程。 7.加強(qiáng)看護(hù)，各班認(rèn)真交接 。 | |
七、危重病人入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
科室床號(hào)住院號(hào)
| 一般資料 | 姓名性別年齡職業(yè)民族 初步診斷入院時(shí)間 入院方式：□步行□輪椅 □平車□背入第次入院 病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師 □值班醫(yī)師 □進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心 □不關(guān)心 □過于關(guān)心 □無人照顧 |
| 基 本 情 況 評(píng) 估 | 病情簡(jiǎn)介： 過敏藥物或食物：□無□有： 手術(shù)外傷史：□無□有： 個(gè)人特殊嗜好：□無□有： 家族遺傳及傳染病史：□無□有： 大小便：□正常□異常： 意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它 自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它 .體格檢查：tprbp體重 陽性體征：□無□有： 重要的輔助檢查：□無□有： 特殊的陰性體征：□無□有： |
| 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 | 心腦血管：□無□有： 呼吸系統(tǒng)：□無□有： 消化系統(tǒng)：□無□有： 神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有： 其他：□無□有： |
| 其 它 | 不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項(xiàng)： 診療計(jì)劃:： |
| 評(píng)估等級(jí)： □ 一般 □ 病重 □ 病危處置結(jié)果： □ 收治 □ 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級(jí)： □特級(jí)護(hù)理 □一級(jí) 護(hù)理□二級(jí) 護(hù)理□三級(jí)護(hù)理 | |
| 收集資料時(shí)間 評(píng)估醫(yī)師簽名 | |
八、 危重病人范圍
1.急性肺水腫
2.心力衰竭ⅲ級(jí)以上；
3.昏迷
4.哮喘持續(xù)狀態(tài)；
5.呼吸衰竭；
6.肺性腦??；
7.休克；
8.嚴(yán)重心律失常；
9.急性心肌梗塞；
10.腦出血及大面積腦梗塞
11.高血壓危象
12.甲狀腺危象
13.急性肝衰、肝性腦?。?/p>
14.重癥急性胰腺炎；
15.腎功能不全
16.糖尿病酮癥酸中毒；
17.急性中毒；
18.癲癇持續(xù)狀態(tài)；
19.消化道大出血；
20血小板＜30×109/l；
21.重度貧血。
22.外科急腹癥伴有休克或腹膜炎；
23.嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)性創(chuàng)傷；
24.腦外傷伴有意識(shí)改變
25.重癥膽管炎。
26.婦科、產(chǎn)科大出血
27.子癇發(fā)作
28.宮外妊娠
29.年齡65歲以上體溫39.5℃以上。
第2篇 危重病人安全管理規(guī)范范本
一、危重病人安全管理制度
1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士,先電話通知接收科室,并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物,并做好病人病情交接。
2、危重病人出科做檢查經(jīng)溝通家屬同意并簽字后,由醫(yī)護(hù)人員陪同前往,必要時(shí)同時(shí)帶上搶救器材或藥品以備急用。
3、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場(chǎng),護(hù)士除立即通知醫(yī)生外,應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施,如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。
4、醫(yī)生搶救時(shí),應(yīng)按照各疾病搶救流程做到沉著、冷靜、敏捷全力搶救,護(hù)士做好配合,并同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師參加搶救。
5、對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人,合理使用防護(hù)用具,防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人,可用牙墊、開口器,防止舌咬傷,同時(shí)暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。
6、危重病人搶救時(shí),盡量避免病人家屬在場(chǎng),以免影響搶救工作的進(jìn)行,及時(shí)通知家屬并進(jìn)行溝通。
7、護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保病人的醫(yī)療安全,并保持工作的連續(xù)性,嚴(yán)格交接班,同時(shí)做到誰執(zhí)行,誰簽字,誰負(fù)責(zé)。
8、加強(qiáng)巡視病房,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征,做好床前交接班。及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情,嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。
二、危重病人診療管理制度
(一) 門急診管理
1、門急診醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,不得以任何理由推諉病人,按照“及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確、安全”的原則,接診后及時(shí)處置,特殊病人開通“綠色通道”,確保急診救治及時(shí)有效。
2、接診醫(yī)生對(duì)病人的生命體征進(jìn)行評(píng)估,在給予初步診斷的同時(shí),向上級(jí)醫(yī)師或總值班(或二線班)報(bào)告。上級(jí)醫(yī)師接到醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告后必須在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)指導(dǎo)處理,對(duì)診斷不明的應(yīng)立即請(qǐng)求院內(nèi)相關(guān)?？浦魅螘?huì)診。
3、對(duì)生命體征不穩(wěn)定的急危重癥病人,立即完成維護(hù)生命體征的必要處置,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等,給予搶救性治療,并及時(shí)向家屬履行告知與溝通。
4、急危重癥病人按臨床專業(yè)范圍分科收治的原則,由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行分科收治,優(yōu)先收入相應(yīng)專業(yè)科室。
5、門急診醫(yī)師必須完善門診病歷,盡快完成病人收治入院手續(xù),同時(shí)通知收治科室醫(yī)生護(hù)士做好病人收治的所有準(zhǔn)備工作。
6、對(duì)于非本院臨床專業(yè)范圍的、或限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治,確需轉(zhuǎn)院的急危重癥病人,或患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院時(shí),在維護(hù)生命體征相對(duì)平穩(wěn)情況下,要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險(xiǎn)。在門診病歷記錄中及時(shí)記載,并請(qǐng)病人或家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出,不得以任何理由強(qiáng)留或收治非本院專業(yè)范圍的急危重癥病人。
(二)住院管理
1、病房護(hù)士接到門急癥通知后,立即告知值班醫(yī)生并做好病人收治準(zhǔn)備。搶救物品、器材及藥品必須完備,所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。各臨床病房必須常態(tài)保留一張搶救床位。
2、急危重癥病人入院到達(dá)病房后,科室護(hù)士立即安置病人,在5分鐘內(nèi)完成對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù),值班醫(yī)師立即接診,并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師,不得以任何理由延誤治療搶救時(shí)機(jī)。
3、上級(jí)醫(yī)師接到報(bào)告后,在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),組織治療搶救,與值班醫(yī)師共同對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估,指導(dǎo)值班醫(yī)師診斷與治療,審核醫(yī)囑,決定下一步處置措施(如報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、請(qǐng)其他?？漆t(yī)師會(huì)診)。及時(shí)與家屬溝通并下達(dá)危重通知書。
4、住院期間急危重癥病人需要搶救時(shí)由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)師立即實(shí)施,并通知上級(jí)醫(yī)師,科主任(二線值班主任)10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)共同實(shí)施搶救。
5、嚴(yán)密觀察病情,詳細(xì)(及時(shí)、正確、清晰、完整)做好病情變化、治療經(jīng)過及效果等搶救記錄,并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間;急危重病人的入院記錄和首次病程記錄要求在4小時(shí)內(nèi)完成,最長(zhǎng)不超過6小時(shí),并按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時(shí)書寫病程記錄。
6、住院醫(yī)師對(duì)急危重病人每日早、晚查房至少2次,結(jié)束本班次必須與值班醫(yī)師進(jìn)行床頭交班;上級(jí)醫(yī)師對(duì)急危重病人每日至少查房1次,住院醫(yī)師(或二線值班)每晚必須查房1次,重點(diǎn)巡視危重癥病人,并做好記錄。值班醫(yī)師交班必須報(bào)告病人的病情變化,醫(yī)囑執(zhí)行情況,病人的生命體征及評(píng)估。
7、值班醫(yī)師和護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行值班制度和工作制度,嚴(yán)密觀察病人的病情變化,對(duì)出現(xiàn)的病情變化及時(shí)處理直至病情穩(wěn)定。做到對(duì)急危重癥病人進(jìn)行至少3次查房(接班后、睡前、晨起);病人生命體征不平穩(wěn)時(shí),值班醫(yī)師必須至少每小時(shí)巡視一次。
8、對(duì)新入院急危重癥病人,科主任或上級(jí)醫(yī)師必須在2小時(shí)內(nèi)查房,并進(jìn)行病情評(píng)估,對(duì)診斷及治療方案提出指導(dǎo)意見,及時(shí)核對(duì)查房記錄并簽字。
9、入院后3天未明確診斷或治療搶救效果不佳者,必須組織全科室醫(yī)師進(jìn)行討論,明確診斷或修改治療、搶救方案。
10、對(duì)5天內(nèi)仍未明確診斷或治療效果不佳或病情進(jìn)行性加重者,及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)專家擴(kuò)大會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。
11、對(duì)伴有跨科疾病者,本科無法處置,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告,邀請(qǐng)?？茖＜視?huì)診指導(dǎo)治療或搶救。
12、對(duì)于限于設(shè)備和技術(shù)條件不能診治,確需轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院)的急危重癥病人,要向病人或家屬告知轉(zhuǎn)診的原因與風(fēng)險(xiǎn),并由病人或家屬簽署知情同意書。
13、對(duì)于無人陪護(hù)的急危重病人或其他特殊情況(如查無姓名、地址者、無經(jīng)濟(jì)來源者),在無法聯(lián)系家屬的前提下及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院行政總值班報(bào)告,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人的看護(hù)。
14、急危重癥病人自動(dòng)出院須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批,家屬必須履行簽署自動(dòng)出院相關(guān)手續(xù),同時(shí)醫(yī)師做好溝通告知及注意事宜。
15、對(duì)于心理障礙、情緒不穩(wěn)定的病人,醫(yī)師做好心理干預(yù),并及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通,盡可能切斷產(chǎn)生不良后果的條件和因素,如銳器、繩索、高樓防護(hù)、特殊藥品管理等。
16、醫(yī)務(wù)科要掌握全院急危重癥病人診療情況,重點(diǎn)巡視搶救病人,參加甚至組織指揮全院性的搶救、病例討論或大會(huì)診。制定本院急危重癥病人管理的績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),建立急危重癥病人日?qǐng)?bào)制度。
17、重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮;凡遇有重大災(zāi)害、重大疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。
18、危重病人必須手術(shù)或疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)時(shí),術(shù)前必須經(jīng)手術(shù)科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共同完成討論,要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度,由科主任或副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單
19、建立完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度,科主任及主刀醫(yī)師要向急危重癥病人或家屬告知手術(shù)的原因與風(fēng)險(xiǎn),尤其是術(shù)中可能發(fā)生的意外、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥等。與家屬術(shù)前談話時(shí)必須進(jìn)行錄音,要將患者的主要家屬成員均納入談話對(duì)象中,尤其是家庭成員中有學(xué)歷、地位及專業(yè)知識(shí)的成員均要到場(chǎng),由病人本人或主要家屬集體簽署知情同意書。術(shù)中發(fā)生意外情況必須及時(shí)告知家屬與家屬溝通。
20、術(shù)前2~8小時(shí),由術(shù)者或科主任負(fù)責(zé)通知臨床檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室和后勤保障科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備,術(shù)前半小時(shí)由麻醉科負(fù)責(zé)核實(shí)相關(guān)的準(zhǔn)備情況。臨床檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室和后勤保障科室值班人員,必須堅(jiān)守崗位,在手術(shù)結(jié)束前不得離開工作現(xiàn)場(chǎng)。隨時(shí)做好應(yīng)急保障工,方可進(jìn)行手術(shù)。有菌手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的無菌手術(shù),嚴(yán)格按圍手術(shù)期管理使用抗菌藥物。
21、若手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)與預(yù)先設(shè)計(jì)的術(shù)式有明顯改變,或出現(xiàn)緊急情況,手術(shù)主刀醫(yī)師應(yīng)逐級(jí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科或院總值班,直至分管院長(zhǎng),或緊急會(huì)診決定,同時(shí)及時(shí)告知病人家屬,并簽署患者知情同意書,方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。
22、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者,必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士送至病房搶救室,至少觀察24-48小時(shí)。與病房值班醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行床頭交接,并做好記錄。
23、危重病人的手術(shù)記錄、術(shù)后第一次病程記錄和麻醉記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成,同時(shí)將重點(diǎn)內(nèi)容、注意事項(xiàng)記載在交班本上。術(shù)后值班醫(yī)師要嚴(yán)格觀察患者病情變化,及時(shí)處置并發(fā)癥。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的患者或術(shù)后病情加重的患者,要持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),值班醫(yī)師每小時(shí)要掌握一次生命體征;有引流管的病人,值班醫(yī)師每小時(shí)要觀察引流管通暢情況及引流袋的內(nèi)容物,顏色及準(zhǔn)確計(jì)量,根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。
24術(shù)后第1天,麻醉醫(yī)師要做到至少2次訪視;術(shù)后3天內(nèi),術(shù)者每天要做到至少2次查房,并做好病程記錄;科主任每天至少1次查房。
三、危重病人搶救制度
1、對(duì)危重病人,立即進(jìn)入綠色急救通道,醫(yī)師做到詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)進(jìn)行生命體征檢查,快速作出病情評(píng)估,及時(shí)進(jìn)行搶救。
2、搶救工作應(yīng)由臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮,并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對(duì)重大搶救或特殊情況(如查無姓名、地址者,無經(jīng)濟(jì)來源者)須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科(節(jié)假日或非正常上班時(shí)間報(bào)告)、及分管院長(zhǎng)。3、每個(gè)醫(yī)生護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任心對(duì)待危重病人,嚴(yán)謹(jǐn)按照搶救預(yù)案進(jìn)行救治,在搶救時(shí),醫(yī)護(hù)人員必須現(xiàn)場(chǎng)守護(hù)病人,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),及時(shí)處理,做好記錄,須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。4、醫(yī)務(wù)人員必須隨時(shí)做好搶救工作準(zhǔn)備,各類搶救物品、藥品、器械由專人管理,定位放置、定時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充、更換、維修、消毒,保證隨時(shí)使用,急救物品完好率要達(dá)到100%。5、搶救時(shí),非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng),以保持環(huán)境安靜,忙而不亂。搶救完畢,整理搶救現(xiàn)場(chǎng),清洗搶救器械,按常規(guī)分別消毒以便備用。6、搶救時(shí),護(hù)理人員要及時(shí)到位,按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前,應(yīng)根據(jù)病情,及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí),應(yīng)復(fù)述一遍,認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量,搶救時(shí)所用藥品的空瓶應(yīng)該保留。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵?病情穩(wěn)定后,方可移動(dòng)。7、認(rèn)真書寫危重病人護(hù)理記錄單,字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面,能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程,確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。8、凡遇有重大搶救,應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織,立即準(zhǔn)備,隨叫隨到。科室之間支持支援配合,必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織,加強(qiáng)搶救工作。9、嚴(yán)格報(bào)告制度,凡遇急危重病人,當(dāng)班醫(yī)生在積極施行救治的同時(shí),必須立即如實(shí)報(bào)告科主任,同時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo),科主任和護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告必須趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救工作,對(duì)搶救確實(shí)有困難,與家屬溝通經(jīng)簽字同意后撥打120進(jìn)行轉(zhuǎn)院。
四、危重病人報(bào)告制度
1、報(bào)告范圍:
(1)醫(yī)囑下達(dá)病?；颊?。
(2)年齡大于75歲手術(shù)患者
(3)院前一般情況良好,治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。
(4)難治性危重病,治療效果不佳,家屬對(duì)治療過程或效果有意見,存在糾紛隱患的。
(5)各種手術(shù)發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。
2、報(bào)告程序
(1)常規(guī)上報(bào):每天16:30時(shí)前將危重病人日?qǐng)?bào)表送至醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。報(bào)告前24小時(shí)科內(nèi)危重患者
(2)立即上報(bào):一旦發(fā)生意外或其它需要報(bào)告的情況,主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科主任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師。后者白天正常班報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部;中午、夜間及節(jié)假日?qǐng)?bào)告醫(yī)院總值班。
3、報(bào)告處理
(1)常規(guī)上報(bào): 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在接到報(bào)告后,不定時(shí)隨機(jī)到病房訪視病人;
(2)立即上報(bào): 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班在接到報(bào)告后應(yīng)即時(shí)訪視病人。
五、危重病人護(hù)理制度
1、根據(jù)病人病情執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度,安置病人適宜臥位。
2、嚴(yán)密觀察病情變化,做好搶救準(zhǔn)備:護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識(shí)、瞳孔及其它情況,隨時(shí)了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果,及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。
3、保持呼吸道通暢:清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人應(yīng)使病人頭偏向一側(cè),及時(shí)吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等,預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。
4、加強(qiáng)臨床護(hù)理,落實(shí)生活護(hù)理,做到“三短九潔”
⑴眼睛護(hù)理:對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理,可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布,以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。
⑵口腔護(hù)理:保持口腔衛(wèi)生,增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者,應(yīng)做好口腔護(hù)理,防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。
⑶皮膚護(hù)理:做到“六勤一注意”,即:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理,注意交接班。
5、肢體被動(dòng)鍛練:病情平穩(wěn)時(shí),應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),每天2~3次,輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng),并同時(shí)作按摩,以促進(jìn)血液循環(huán),增加肌肉張力,幫助恢復(fù)功能,預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。
6、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分:協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食,對(duì)不能進(jìn)食者,可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對(duì)大量引流或額外體液?jiǎn)适У人謥G失較多的病人,應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。
7、維持排泄功能:協(xié)助病人大小便,必要時(shí)給予人工通便及在無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)。
8、保持各類導(dǎo)管通暢:應(yīng)注意妥善固定、安全放置各種引流管,防止扭曲、受壓、堵塞、脫落,保持其通暢。同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無菌技術(shù),防止逆行感染。
9、確保病人安全:對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病人,要注意安全,合理使用防護(hù)用具,防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人,可用牙墊、開口器,防止舌咬傷,同時(shí)暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保病人的醫(yī)療安全。
10、心理護(hù)理:危重病人常常會(huì)表現(xiàn)出各種各樣的心理問題,如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人常常表現(xiàn)為恐懼、焦慮、悲傷、過分敏感等;慢性病加重的病人,常常表現(xiàn)為消極、多疑、絕望等。因此,在搶救病人生命的同時(shí),護(hù)理人員還須做好心理護(hù)理。
六、危重病人風(fēng)險(xiǎn)防范措施
項(xiàng)目觀察指標(biāo)
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
防范措施
生
命
體
征
體溫
>38.5℃或<36.0℃
1. 密切觀察生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。
2.高熱病人給予物理降溫或化學(xué)降溫,體溫不升給予保暖。
3.給予氧氣吸入。
4.配合醫(yī)師搶救及給藥。
脈搏
> 100次/分或<60次/分
呼吸
>24次/分或<12次/分
血壓
收縮壓.>160mmhg或<90mhg
舒張壓>100mmhg或<60mmhg
血氧飽和度
<90%
意識(shí)狀態(tài)
嗜睡、譫妄或昏迷
1.病人絕對(duì)臥床。
2.適當(dāng)約束,加床攔,防墜床。
瞳孔
1.>5mm或<2mm
2.兩側(cè)瞳孔不等大
3.對(duì)光反射存在或消失
1.觀察瞳孔情況。
2.及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
3.遵醫(yī)囑用藥。
病情變化
1. 猝死
2. 出血
3. 昏迷
4. 腦疝
5. 其他
1.按照護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡視病人,落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施。
2.護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時(shí)
3.加強(qiáng)意識(shí)、曈孔和生命體征監(jiān)測(cè),及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。
4.常規(guī)搶救設(shè)備完好
5.常規(guī)搶救藥品完好。
皮膚情況
1. 水腫
2. 壓瘡
3. 破潰
4. 出血
5. 其他
1.保持床單元清潔干燥。
2.定時(shí)翻身。
3.給予氣墊床等防范措施。
4.加強(qiáng)營養(yǎng)。
5.壓瘡預(yù)警或上報(bào)。
心理狀況
1.恐懼
2.憤怒
3.焦躁
4.悲傷
5.抑郁
6.其他
1.密切觀察
2.加強(qiáng)心理護(hù)理。
3.鼓勵(lì)病人樹立信心。
4.要求家屬關(guān)心病人。
5.情緒明顯異常要求家屬陪護(hù)
患者安全
1. 跌倒
2. 燙傷
3. 墜床
4. 導(dǎo)管滑脫
5. 誤吸
6. 靜脈炎
7. 自傷
8. 其他
1.床頭警示,穿防滑鞋,行動(dòng)有陪伴,用助行工具,勤巡視
2.床頭警識(shí),溫水袋外裹毛巾,水溫不超過50℃,加強(qiáng)巡視。
3.床頭警識(shí),加床欄,必要時(shí)用保護(hù)性約束,加強(qiáng)巡視。
4.妥善固定導(dǎo)管,移動(dòng)病人時(shí)注意導(dǎo)管位置,加強(qiáng)巡視。
5.床頭抬高30°-45°,從健側(cè)喂食,增加食物粘稠度。
6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,遵守操作規(guī)程。
7.加強(qiáng)看護(hù),各班認(rèn)真交接 。
七、危重病人入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
科室床號(hào)住院號(hào)
一般資料
姓名性別年齡職業(yè)民族
初步診斷入院時(shí)間
入院方式:□步行□輪椅 □平車□背入第次入院
病史采集、體檢:□經(jīng)管醫(yī)師 □值班醫(yī)師 □進(jìn)修醫(yī)師
聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度:□關(guān)心 □不關(guān)心 □過于關(guān)心 □無人照顧
基
本
情
況
評(píng)
估
病情簡(jiǎn)介:
過敏藥物或食物:□無□有:
手術(shù)外傷史:□無□有:
個(gè)人特殊嗜好:□無□有:
家族遺傳及傳染病史:□無□有:
大小便:□正?！醍惓?
意識(shí)狀態(tài):□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它
自主能力:□正?！跞c□截癱□偏癱□其它
.體格檢查:tprbp體重
陽性體征:□無□有:
重要的輔助檢查:□無□有:
特殊的陰性體征:□無□有:
風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估
心腦血管:□無□有:
呼吸系統(tǒng):□無□有:
消化系統(tǒng):□無□有:
神經(jīng)系統(tǒng):□無□有:
其他:□無□有:
其
它
不良后果及預(yù)后:
患者及家屬注意事項(xiàng):
診療計(jì)劃::
評(píng)估等級(jí): □ 一般 □ 病重□ 病危處置結(jié)果: □收治□ 轉(zhuǎn)院
護(hù)理等級(jí): □特級(jí)護(hù)理 □一級(jí) 護(hù)理□二級(jí) 護(hù)理□三級(jí)護(hù)理
收集資料時(shí)間
評(píng)估醫(yī)師簽名
八、 危重病人范圍
1.急性肺水腫
2.心力衰竭ⅲ級(jí)以上;
3.昏迷
4.哮喘持續(xù)狀態(tài);
5.呼吸衰竭;
6.肺性腦病;
7.休克;
8.嚴(yán)重心律失常;
9.急性心肌梗塞;
10.腦出血及大面積腦梗塞
11.高血壓危象
12.甲狀腺危象
13.急性肝衰、肝性腦病;
14.重癥急性胰腺炎;
15.腎功能不全
16.糖尿病酮癥酸中毒;
17.急性中毒;
18.癲癇持續(xù)狀態(tài);
19.消化道大出血;
20血小板<30×109/l;
21.重度貧血。
22.外科急腹癥伴有休克或腹膜炎;
23.嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)性創(chuàng)傷;
24.腦外傷伴有意識(shí)改變
25.重癥膽管炎。
26.婦科、產(chǎn)科大出血
27.子癇發(fā)作
28.宮外妊娠
29.年齡65歲以上體溫39.5℃以上。
