第1篇 醫(yī)院感染管理委員會(huì)章程
z醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)章程
第一章 總則
第一條 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定,為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染,保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理和技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu),在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,日常工作由感染辦負(fù)責(zé)。
第二章 任務(wù)
第二條 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),制定本院醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。
第三條 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求,對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。
第四條 研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施,明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。
第五條 負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè),定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè),及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,制定控制措施,并督導(dǎo)實(shí)施。
第六條 研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析,提出控制措施,并組織實(shí)施。
第七條 對(duì)醫(yī)院感染辦擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定,對(duì)其工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。
第八條 負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)。
第九條 對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核,對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。
第十條 根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。
第十一條 定期或不定期向全院通報(bào)醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)。
第十二條 建立會(huì)議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng),一般情況下每季度1次,遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開;與議題有關(guān)的委員必須參加,其他委員如有特殊情況不能參加的,須提前向委員會(huì)主任請(qǐng)假。
第三章 組織機(jī)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制
第十三條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)擔(dān)任主任,感染辦、護(hù)理部等負(fù)責(zé)人任副主任,委員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、中心供應(yīng)室、手術(shù)室、器材科、總務(wù)科及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成。
第十四條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)主任委員1人,副主任委員2人,秘書1-2人,委員15-20人。
第十五條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)原則上每?jī)赡険Q屆一次。但根據(jù)醫(yī)院感染管理工作需要,主任委員可隨時(shí)提名調(diào)整委員名單。
第十六條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定工作制度,每季度召開會(huì)議。
第四章 職責(zé)
第十七條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員職責(zé):
(一)領(lǐng)導(dǎo)并負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)的工作,組織制訂感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃,定期召開工作會(huì)議,督促工作計(jì)劃實(shí)施。
(二)參加上級(jí)主管部門召開的感染管理工作會(huì)議,聽取感染管理委員會(huì)副主任委員和委員的工作匯報(bào)和工作意見。
(三)審定感染管理委員會(huì)的工作報(bào)告和感染辦工作及計(jì)劃。
第十八條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)副主任委員職責(zé):
(一)在感染管理委員會(huì)主任委員領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
(二)組織擬訂感染管理委員會(huì)的工作計(jì)劃和總結(jié)。
(三)分工負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)工作任務(wù)的組織、實(shí)施,并定期檢查工作效果。
(四)負(fù)責(zé)向主任委員匯報(bào)工作落實(shí)情況。
(五)參加有關(guān)培訓(xùn),不斷提高醫(yī)院感染管理水平和能力。
第十九條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員職責(zé):
(一)熟悉掌握醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章,接受并完成感染管理委員會(huì)所分配的工作任務(wù),積極參加感染管理委員會(huì)的組織活動(dòng)。
(二)參加有關(guān)培訓(xùn),不斷提高醫(yī)院感染管理水平和能力。
(三)參與相關(guān)管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)擬訂工作。
(四)積極宣傳并帶頭落實(shí)各項(xiàng)制度、措施。
第二十條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)秘書職責(zé):
(一)在感染管理委員會(huì)主任、副主任領(lǐng)導(dǎo)下工作,負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)的文秘工作,負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)的文檔整理和資料保存。
(二)負(fù)責(zé)感染管理委員會(huì)的日常事務(wù)性工作,準(zhǔn)備會(huì)議材料,通知參會(huì)人員,做好會(huì)議記錄。
(三)參加有關(guān)培訓(xùn),熟悉醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)及規(guī)章。
第五章 附則
第二十一條 本章程下列用語(yǔ)的含義:
(一)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。
(二)醫(yī)院感染暴發(fā)是指在某科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。
第二十二條 本章程解釋權(quán)屬醫(yī)院感染管理委員會(huì)。
第二十三條 本章程自發(fā)文之日起生效。
第2篇 醫(yī)院感染管理科三季度手衛(wèi)生報(bào)告
手衛(wèi)生調(diào)查報(bào)告
醫(yī)院感染管理科于2023年3季度開展了針對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技）和部分后勤行政人員的手衛(wèi)生調(diào)查，衛(wèi)生手消毒考核和院感應(yīng)知應(yīng)會(huì)考核，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報(bào)如下：
一、手衛(wèi)生質(zhì)控目標(biāo)：
1、手衛(wèi)生知曉率100%（全員）
2、手衛(wèi)生正確率≥90%（全員）
3、手衛(wèi)生依從率≥60%（全員），目標(biāo)值≥70%
4、手術(shù)室、產(chǎn)房外科洗手ICU、新生兒室等重點(diǎn)科室的手衛(wèi)生正確性100%
二、調(diào)查方法及對(duì)象，明察暗訪醫(yī)護(hù)人員
1、三季度各科室醫(yī)、護(hù)手衛(wèi)生知曉率、衛(wèi)生手消毒操作考核情況一覽表：
科室
醫(yī)生考
核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉率成績(jī)（平均分）
衛(wèi)生手操作成績(jī)（平均分）
護(hù)士考核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉成績(jī)（平均分）
衛(wèi)生手操作成績(jī)（平均分）
科室考核人數(shù)
科室手衛(wèi)生知曉%
兒科
1193.292.62495.095.53594.4腦外科
89.295.22095.295.62693.8腎內(nèi)科
990.993.31594.195.92492.9婦產(chǎn)科
1593.296.82992.895.34492.9腫瘤科
90.493.61593.393.52292.4普胸外科
989.491.31494.392.62392.4呼吸內(nèi)科
88.095.91293.095.41991.2ICU
89.895.81691.395.82190.9檢驗(yàn)科
2590.889.689.595.32990.6心內(nèi)科
1283.291.31396.094.72589.9普泌外科
80.393.31394.296.82089.3五官科
85.391.01091.294.61689.0急診科
884.393.01291.395.32088.5康復(fù)科
1485.491.1893.097.72288.2行政科室
80.791.02889.594.23487.9神經(jīng)內(nèi)科
884.991.61589.195.42387.6骨科
1286.792.51986.394.63186.5門診
1182.491.81189.297.12285.8手麻科
985.390.11885.596.62785.4體檢中心
876.690.489.396.01582.5科室
醫(yī)生考核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉率成績(jī)（平均分）
衛(wèi)生手操作成績(jī)（平均分）
科室
醫(yī)生考核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉率成績(jī)（平均分）
衛(wèi)生手操作成績(jī)（平均分）
手衛(wèi)生知曉%
輸血科
88.894.4藥劑科
3482.087.182.0超聲科
885.894.1放射科
73.785.373.7病理室
83.589.5醫(yī)技
科室
1783.093.183.0心電圖室
80.087.8血透室
1493.797.593.7口腔科
79.087.0供應(yīng)室
1192.096.892.0CT室
1077.786.6清潔員
402人（81.5）
79.42人（81.5）
2、三季度手衛(wèi)生知曉率成績(jī)及衛(wèi)生手消毒考核成績(jī)前5的科室
33、2023年三季度手衛(wèi)生知曉率、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒考核結(jié)果
考核對(duì)象分類
手衛(wèi)生知曉率考核例數(shù)
手衛(wèi)生知曉率%
衛(wèi)生手消毒考核例數(shù)
考核成績(jī)≥98分
考核成績(jī)＜98分
外科洗手考核例數(shù)
考核成績(jī)≥98分
考核成績(jī)＜98分
醫(yī)生
27985.4191.1555224000護(hù)士
34590.2895.3155190241014清潔員
81.5079.4040000合計(jì)
62688.0892.6210454241014三、調(diào)查結(jié)果（院感科暗訪）
手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果
分類時(shí)間
七月
八月
九月
調(diào)查人數(shù)
757983應(yīng)做次數(shù)
221227209實(shí)做次數(shù)
158165158正確次數(shù)
132137143手衛(wèi)生依從率%
71.5%
72.7%
75.6%
手衛(wèi)生正確率%
78.6%
83.0%
90.5%
調(diào)查結(jié)果
依從率基本達(dá)標(biāo)√□
正確率
不達(dá)標(biāo)√□
1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率基本達(dá)標(biāo)。
2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率不達(dá)標(biāo)，且相差甚遠(yuǎn)，但總體在逐月提高。
3、醫(yī)生考核分?jǐn)?shù)明顯低于護(hù)士。
四、原因分析
1、三季度暗訪五個(gè)重要時(shí)刻洗手情況一覽表
時(shí)刻
接觸患者前
接觸患者后
無(wú)菌操作前
接觸患者周圍環(huán)境后
接觸血液體液后
已洗手（次數(shù)）
148217981827未洗手（次數(shù)）
835921接觸患者前未洗手率為：36.0%；接觸患者后未洗手率為：21%；無(wú)菌操作前未洗手率為：18.0%；接觸患者周圍環(huán)境后未洗手率為：25%；接觸血液體液后未洗手率為：4。0%。針對(duì)“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低”的原因調(diào)查中，通過(guò)對(duì)手衛(wèi)生暗訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出以下數(shù)據(jù)：
每100個(gè)洗手時(shí)刻中，接觸患者前未洗手人次為36人次
接觸患者周圍環(huán)境后未洗手人次為25人次
接觸患者后未洗手人次為21人次
無(wú)菌操作前未洗手人次為18人次
接觸患者血液體液后為4人次
2、影響手衛(wèi)生依從性的各個(gè)時(shí)刻柏拉圖反饋情況
接觸患者前（未洗手)接觸患者周圍環(huán)境后(未洗手）
接觸患者后(未洗手）
無(wú)菌操作前(未洗手）
接觸患者血液體液后(未洗手）
34.60%
24%
20.20%
17.30%
3.90%
3、手衛(wèi)生調(diào)查不達(dá)標(biāo)的原因分析
1、醫(yī)務(wù)人員因素：
⑴少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為戴手套可以取代手衛(wèi)生。
⑵害怕手消毒劑導(dǎo)致皮膚干燥而不愿意執(zhí)行。
⑶少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手衛(wèi)生無(wú)實(shí)際意義，進(jìn)行手衛(wèi)生浪費(fèi)時(shí)間。
⑷對(duì)手衛(wèi)生指征和“六步洗手法”不熟悉。
⑸少數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作忙，沒(méi)空；不習(xí)慣使用手消毒劑。
2、培訓(xùn)因素：
院科兩級(jí)的手衛(wèi)生培訓(xùn)及考核頻率有待加強(qiáng)。
3、手衛(wèi)生設(shè)施因素：
⑴每個(gè)病房門口均懸掛速干手消毒劑，但部分科室治療車上未放置速干手消毒劑。
⑵存在干手紙配備不足情況。
⑶個(gè)別科室洗手池和醫(yī)用手龍頭配制不足。
4、院科兩級(jí)督導(dǎo)因素：
院科兩級(jí)手衛(wèi)生督導(dǎo)的力度和影響力欠佳。
五、整改措施：
1、對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范化培訓(xùn)，要求各科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行每月一次的手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論及操作考核；增加院級(jí)督查次數(shù)，改良手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備，增加洗手液及干手紙的投入，推廣使用速干手消毒劑、以提高手衛(wèi)生效果。
2、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)、提高其依從性:
采取多種方式如集中講座、專題討論、發(fā)放宣傳資料、用圖譜講授手衛(wèi)生的重要性，做好崗前培訓(xùn)，以科室為單位進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，更新張貼洗手圖，印發(fā)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)問(wèn)答、下科室進(jìn)行手衛(wèi)生演示和知識(shí)提問(wèn)等。
3、提供方便可及的速干手消毒劑。在病房走廊、治療車、換藥車、ICU、新生兒室出入口及其每張床旁、病歷查房車以及容易被忽視的護(hù)理車(晨晚間護(hù)理車)、病房不便于洗手的地方等配備快速手消毒劑，創(chuàng)造一切便利條件，達(dá)到手衛(wèi)生用品觸手可及，提高手衛(wèi)生的依從性。
醫(yī)院感染管理科
第3篇 第二醫(yī)院醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制
第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制
一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定,成立相關(guān)部門人員組成的醫(yī)院感染管理委員會(huì)、獨(dú)立的院感辦、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織。
二、在醫(yī)院感染委員會(huì)直接領(lǐng)導(dǎo)下,有院感辦具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
三、分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人,負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí),將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理核心內(nèi)容中。
四、檢驗(yàn)科開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作,定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息,指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用;發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí),承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。
五、醫(yī)務(wù)科將醫(yī)院感染作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),及時(shí)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助院感辦開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作,積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。
六、護(hù)理部應(yīng)將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促護(hù)理人員執(zhí)行相關(guān)工作制度,發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí),根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配,協(xié)助院感辦開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作。
七、藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物應(yīng)指導(dǎo)原則》和《安徽省實(shí)施(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)管理辦法》,指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確使用抗菌藥物。
八、設(shè)備科負(fù)責(zé)消毒滅菌器(含一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具、消毒滅菌劑)采購(gòu)工作,按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收,嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān),專人專管,建立登記賬冊(cè)。每月接受院感辦的監(jiān)督檢查。負(fù)責(zé)大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng),并記錄備查。
九、總務(wù)科負(fù)責(zé)新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑布局時(shí)與院感辦共同審定建筑設(shè)計(jì)方案,做好醫(yī)療廢物處理、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。
十、臨床科室醫(yī)院感染管理小組改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,結(jié)合實(shí)際,制定本科室相關(guān)制度,并落實(shí)到位。
十一、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和消毒隔離制度,合理使用抗菌藥物,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生制度。
