第1篇 管理失誤論
1.博德的事故因果連鎖
(1)控制不足——管理
(2)基本原因——起源論
(3)直接原因——征兆
(4)事故——接觸
(5)傷害——損壞——損失
2.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖
亞當(dāng)斯(edward adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型(見(jiàn)表2-2)
在該因果連鎖理論中,第四、五個(gè)因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因,人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場(chǎng)失誤。本來(lái),不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過(guò)程中的錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的問(wèn)題,采用現(xiàn)場(chǎng)失誤這一術(shù)語(yǔ),其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。
表2-2 亞當(dāng)斯連鎖論
管理體制 | 管理失誤 | 現(xiàn)場(chǎng)失誤 | 事故 | 傷害或損壞 | |
目標(biāo) | 領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面決策錯(cuò)誤或沒(méi)做決策 | 安技人員在下述方面管理失誤或疏忽 | 不安全行為 | 傷害 | |
政策 | 行為 | ||||
目標(biāo) | 責(zé)任 | ||||
權(quán)威 | 權(quán)威 | 不安全狀態(tài) | 事故 | 損壞 | |
組織 | 責(zé)任 | 規(guī)則 | |||
職責(zé) | 指導(dǎo) | ||||
注意范圍 | 主動(dòng)性 | ||||
機(jī)能 | 權(quán)限授予 | 積極性 | |||
業(yè)務(wù)活動(dòng) |
第2篇 事故管理失誤論
在早期的事故因果連鎖中,海因里希把遺傳和社會(huì)環(huán)境看作事故的根本原因,表現(xiàn)出了它的時(shí)代局限性。盡管遺傳因素和人員成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境對(duì)人員的行為有一定的影響,卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中,如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機(jī)能中的控制機(jī)能,則可以有效地控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。
1.博德的事故因果連鎖
博德在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上,提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。(如圖所示)
圖? 博德的事故因果連鎖
(1)控制不足——管理
事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分理解,他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)。即,安全管理者應(yīng)該懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制,包括對(duì)人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。
大多數(shù)正在生產(chǎn)的工業(yè)企業(yè)中,由于各種原因,完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)。只能通過(guò)專門的安全管理工作,經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的努力,才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識(shí)到,只要生產(chǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)高度安全化,就有發(fā)生事故及傷害的可能性,因而他們的安全活動(dòng)中必須包含有針對(duì)事故連鎖中所有要因的控制對(duì)策。
在安全管理中,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產(chǎn)及安全的目標(biāo),職員的配備,資料的利用,責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分,職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督,信息傳遞,設(shè)備、器材及裝置的采購(gòu)、維修及設(shè)計(jì),正常時(shí)及異常時(shí)的操作規(guī)程,設(shè)備的維修保養(yǎng)等。
管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷變化、完善的,十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠,使得能夠?qū)е率鹿实幕驹虺霈F(xiàn)。
(2)基本原因——起源論
為了從根本上預(yù)防事故,必須查明事故的基本原因,并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策?;驹虬▊€(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能、動(dòng)機(jī)不正確、身體上或精神上的問(wèn)題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適,設(shè)備、材料不合格,通常的磨損及異常的使用方法等,以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽,通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險(xiǎn)的物體)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。
所謂起源論,是在于找出問(wèn)題的基本的、背后的原因,而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣,才能實(shí)現(xiàn)有效地控制。
(3)直接原因——征兆
不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的,必須加以追究的原因。但是,直接原因不過(guò)是像基本原因那樣的深層原因的征兆,一種表面的現(xiàn)象。在實(shí)際工作中,如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因,就永遠(yuǎn)不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面,安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺欠的征兆的直接原因,采取適當(dāng)?shù)母纳拼胧煌瑫r(shí),為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策,必須努力找出其基本原因。
(4)事故——接觸
從實(shí)用的目的出發(fā),往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡,財(cái)物損失,不希望的事件。但是,越來(lái)越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過(guò)其閾值的能量的接觸,或人體與妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是,防止事故就是防止接觸。為了防止接觸,可以通過(guò)改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放,通過(guò)訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴個(gè)人保護(hù)用品等來(lái)實(shí)現(xiàn)。
(5)傷害——損壞——損失
博德的模型中的傷害,包括了工傷、職業(yè)病,以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。
在許多情況下,可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。例如,對(duì)受傷人員的迅速搶救,對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對(duì)人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等。
2.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖
亞當(dāng)斯(edward adaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。(如表)
管理體制 | 管理失誤 | 現(xiàn)場(chǎng)失誤 | 事故 | 傷害或損壞 | |
目標(biāo) 組織 機(jī)能 | 領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面決策錯(cuò)誤或沒(méi)做決策 政策 目標(biāo) 權(quán)威 責(zé)任 職責(zé) 注意范圍 權(quán)限授予 | 安技人員在下述方面管理失誤或疏忽、 行為 責(zé)任 權(quán)威 規(guī)則 指導(dǎo) 主動(dòng)性 積極性 業(yè)務(wù)活動(dòng) | 不安全行為 不安全狀態(tài) | 事故 | 傷害 損壞 |
表? 亞當(dāng)斯基于管理失誤的因果連鎖理論
在該因果連鎖理論中,第四、五個(gè)因素基本上與博德的理論相似。這里把事故的直接原因,人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場(chǎng)失誤。本來(lái),不安全行為和不安全狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過(guò)程中的錯(cuò)誤行為及生產(chǎn)條件方面的問(wèn)題,采用現(xiàn)場(chǎng)失誤這一術(shù)語(yǔ),其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質(zhì)。
該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤,是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯(cuò)誤或沒(méi)有做出決策等失誤,對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及事故預(yù)防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問(wèn)題,它涉及到管理體制,即有組織地進(jìn)行管理工作,確定怎樣的管理目標(biāo),如何計(jì)劃、實(shí)現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問(wèn)題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范,它決定各級(jí)管理人員安排工作的輕重緩急,工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問(wèn)題。
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