第1篇 質量與安全管理核心制度
根據市衛(wèi)生局醫(yī)療質量和安全工作會議的統(tǒng)一布置，我院對有關醫(yī)療質量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫(yī)療質量與安全管理，強化責任和服務意識，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，經院黨政聯席會議研究決定，出臺相關文件，將對全院醫(yī)療質量和安全管理作出進一步要求。
首先，通過廣泛宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想，提高認識。醫(yī)院將在全院范圍內，開展多層面的宣傳發(fā)動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會等形式強調加強醫(yī)療質量和安全管理的重要性，結合市衛(wèi)生局組織的醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓的要求，認真組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、崗位職責和診療操作規(guī)范，讓全體醫(yī)務人員明法規(guī)、守規(guī)章，真正起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。
第二，嚴格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認真組織自查自糾，擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫(yī)院管理層，還是中層干部和一線醫(yī)務人員，都要從自身找原因，從醫(yī)療行為上找不足，從診療過程中找盲點，排查醫(yī)療質量安全風險和隱患，積極地針對性地進行整改。
第三，明確工作職責，督查考核，促進提高。全院要緊緊圍繞“醫(yī)療質量萬里行”活動，進一步加強組織領導，明確工作職責。要進一步理順醫(yī)院質量管理架構，強化院領導在醫(yī)療質量和安全管理中的領導作用，充分體現科主任、護士長的主導作用，努力發(fā)揮質控中心對全院醫(yī)療質量的檢查、評價、反饋的職能，調動科室質控小組對科室醫(yī)療質量監(jiān)控和管理的積極性，提高全院醫(yī)務人員參與質量和安全管理的主動性，形成全院上下共同參與，關注環(huán)節(jié)質量、重視基礎質量、嚴控終末質量。
在梳理和分析醫(yī)院當前的醫(yī)療質量和安全形勢的基礎上，我院將重點落實一系列工作措施及相關制度，具體包括以下十一項制度：
一、醫(yī)療質量和安全院內通報制度：利用定期召開的醫(yī)院院周會、醫(yī)療質量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫(yī)師例會，通報和分析手術質量安全形勢，并且有針對性的提出加強手術質量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內通報制度：醫(yī)務部每季度組織醫(yī)院典型案例通報會，剖析診療過程中的缺陷和不足，在經驗教訓中促進提高。
三、首診負責制度
（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。
（三）、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。
（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，對臨床、醫(yī)技科室進行行政查房，重點督查科室醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫(yī)療工作中存在困難、矛盾及需要院部協調解決的問題、指導科室改進醫(yī)療質量及安全工作。
五、院領導行政夜查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，在夜間對全院所有病區(qū)、夜間急診或值班科室進行醫(yī)療質量和安全督查，重點督查值班期間醫(yī)療核心制度落實執(zhí)行情況、督查院內重點科室的工作質量及重點病人的醫(yī)療質量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。
六、三級醫(yī)師查房制度：
（一）、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。
（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
（六）、查房內容：
1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
七、六類特殊住院病例報告制度：加大對報告制度落實執(zhí)行的督查，并將督查結果與質量考核掛鉤，對因漏報、瞞報且引發(fā)醫(yī)事爭議的將按相關規(guī)定從重處理。
八、疑難病例討論制度
（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。
（四）、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
有關規(guī)定執(zhí)行。
第2篇 醫(yī)療質量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫(yī)療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。
3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫(yī)療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫(yī)療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。
2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。
6）負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。
第3篇 醫(yī)學設備質量與安全管理制度范例
一、全院醫(yī)學設備的質量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)學裝備管理委員會、裝備處、各設備使用科室的設備質量與安全小組(由科主任、醫(yī)學工程人員與具備資質的質量控制人員組成)三級管理,每臺設備要指定專人管理,嚴格使用登記,認真檢查保養(yǎng),保持儀器設備處于良好狀態(tài),隨時開機使用,并保證張卡物相符。
二、新進設備、儀器在使用前要由裝備處醫(yī)學工程人員負責參加驗收、調試、安裝,組織有關科室專業(yè)人員進行操作管理、使用和培訓,使之了解儀器結構、性能、工作原理和使用維護方法后,方可獨立使用,凡初次獨立操作者,必須在熟悉該儀器的同志的指導下進行,在未熟悉該儀器操作前,不得連接電源,以免連接錯誤,造成損壞。
三、設備、儀器使用人員要嚴格按儀器的技術指標、說明書和操作規(guī)程進行操作,使用儀器前,應判斷技術狀態(tài)確實良好,使用完畢,應將所有開關手柄放在規(guī)定位置。
四、十萬元以上的大型醫(yī)療設備要建立使用記錄、維修保養(yǎng)記錄本,每臺設備的使用記錄要由專人負責,及時記錄設備的使用及維修保養(yǎng)情況,每月統(tǒng)計使用情況報裝備處設備管理科,使用維修保養(yǎng)記錄本用完后及時交到裝備處領取新本,由裝備處存檔,裝備處安排專人負責設備的專業(yè)性技術維修維護保養(yǎng),并定期檢查設備的使用運行狀況和記錄完整情況,以此作為二級質控的參考。
五、不準搬動的設備不得隨意搬動,使用過程中,操作人員不得擅自離開,發(fā)現設備工作異常時,應立即查找原因,及時排除故障,必要時請裝備處協助,嚴禁帶故障和超負荷使用運轉。如遇設備故障需要維修,科室應按規(guī)定填寫《科室購置配件、維修申請表》,由責任醫(yī)學工程技術人員安排維修,未經批準嚴禁將設備帶出外地維修。
六、儀器設備(包括主機、附件、說明書)一定保存完整無缺,即使是故障元件,未經醫(yī)學工程人員檢驗也不得任意丟棄。
七、應急調配及備用設備,科室間調劑使用時,一定經主管科室主任批準,儀器管理人員辦理交接手續(xù),使用完畢及時歸還,驗收后放回原處。
八、醫(yī)學設備、儀器屬于公用資產,應專管公用,任何人不準以私有財產壟斷使用降低設備的使用率。對于使用率過低或使用不當使設備不能充分發(fā)揮作用者,裝備處上報醫(yī)學裝備管理委員會處理。
九、貴重設備原則不能外借,特殊情況須經院長批準,方可借出。收回時由保管科室檢查無誤方可收下保管。
十、設備房間內應保持整齊、清潔,要經常注意門、窗、水、電的關閉。注意防水、防潮、防塵,設備房間內嚴禁放置與工作無關的物品,如無特殊要求,醫(yī)療設備房間溫度應控制在10-30攝氏度,相對濕度控制在40-60%,如達不到要求,科室應申請安裝空調或除濕機等設備。
十一、根據不同情況,設備要定時開機,運行,避免長時間停機受潮造成設備不必要的損壞。
十二、若發(fā)現設備損壞或發(fā)生意外故障,應立即查明原因和責任,若系違章操作所致,要立即報裝備處,視情節(jié)輕重進行賠償處罰或進一步追究責任。
1.一般事故:未按操作規(guī)程使用,造成萬元以下設備損壞,尚能修復,不致影響工作者,按一般事故處理。
2.責任事故:未按操作規(guī)程操作,造成萬元以上的設備損壞而不能修復者,按責任事故處理。
3.重大事故:因工作責任心不強、頑固職守造成萬元以上設備損壞而不能修復者,或雖能修復但設備事故損失費(修復費+停機損失費)在萬元以上者,按重大責任事故處理。
4.無論任何事故發(fā)生后,都要立即組織事故分析。一般事故分析會由裝備處組織使用、維修等人員參加,重大事故分析會報請院領導主持。
5.事故分析會的主要內容是針對事故原因、事故責任進行分析,總結經驗教訓以及制定防范措施,要做到事故原因不明、責任不清不放過;事故責任者不受教育不放過;防范措施不落實不放過。
十三、對發(fā)生的醫(yī)學設備/器械不良事件(指獲準上市的質量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的,導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件)應當立即向裝備處、醫(yī)務處報告,及時填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》向醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術機構報告。其中,導致死亡的事件于發(fā)現或者知悉之日起5個工作日內,導致嚴重傷害(是指有下列情況之一者:①危及生命;②導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷;③必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷)、可能導致嚴重傷害或死亡的事件于發(fā)現或者知悉之日起15個工作日內報告。發(fā)現突發(fā)、群發(fā)的醫(yī)療器械不良事件,應當立即向湖北省食品藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術機構報告,并在24小時內填寫并報送《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。
第4篇 醫(yī)療質量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下，進行日常醫(yī)療質量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫(yī)療質量與安全管理制度，編制醫(yī)療質量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。
三、廣泛開展醫(yī)療質量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫(yī)療質量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。
五、醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質量與安全管理信息，研究醫(yī)療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
十、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
十一、醫(yī)療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第5篇 醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度范例
為了更好地提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識,特制定此制度。
一、 認真執(zhí)行《首診負責制》
(一)急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診,接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時,應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;未及時請上級醫(yī)師或科主任會診,需住院而未收入院,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者,首診醫(yī)師將問診、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中,請相關科室會診,會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中;需住院時由首診醫(yī)師協助相應科室收入病房,交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分:科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者,首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救,并根據病情請相關科室會診,視患者病情判斷患者歸屬,根據病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者,病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
(二)慢診患者的處理
1.患者來院就診,接診醫(yī)師應根據此次就診的主要病情來進行診治,不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時,如患者一般狀況欠佳,接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
(一)經治醫(yī)師查房
1.每天對所管患者最少2次(晨間、午后)查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術后患者,隨時查房,及時發(fā)現和掌握病情變化,及時采取有效診療措施,違反規(guī)定一次,扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房,違反規(guī)定一次,扣2分。
4.夜間值班,要對病區(qū)所有患者進行經常巡視性查房,發(fā)現和掌握病情變化,及時采取緊急有效的診療措施;疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次,扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前,整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前一天,各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次,扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄,經治醫(yī)師于12小時完成,并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次,扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
(二)主治醫(yī)師查房
1.新入院患者,必須在48小時內完成首次查房。違反規(guī)定一次,給予經濟處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次,給予經濟處罰。
3..于查房后24小時內檢查經治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并簽字認可。違反規(guī)定一次,扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗,值班醫(yī)師不允許下班;接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班,應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師;接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師按脫崗扣2分;接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚,值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分,并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者,扣5分。
(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班),患者出現病情變化,要及時給予處置,經治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示,并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上,還要記錄到病程記錄中, 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難,不請示、不匯報或處置不及時的,發(fā)生一次,值班醫(yī)師扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(四)值班醫(yī)師接班后,對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看,及時發(fā)現病情變化,及時處置。未能及時發(fā)現患者病情變化,值班人員扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時,對危重及病情出現變化的患者做到床頭交班,并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚,交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字,視為未交接班,發(fā)現一次,值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(六)交班記錄本要求書寫內容:新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等,要認真、全面、詳實地書寫,發(fā)現少填寫一項內容,值班醫(yī)師扣2分。
四、認真執(zhí)行《術前討論制度》
認真執(zhí)行術前討論制度,討論結束后按照要求向患者及家屬交待,填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
(一)患者死亡后,于1周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論,科主任、業(yè)務院長扣5分。
(二)凡死亡病例,醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見,是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的,堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢,都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內進行簽字,而且要在病程記錄中體現,同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分;正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
(三)死亡病例討論內容要記錄在病歷中,同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論,發(fā)現一份,經治醫(yī)師扣5分;科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中,發(fā)現一次,經治醫(yī)師扣2分;科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協助搶救的信息后,應迅速到達現場,如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠,“見死不救”,一經查實,扣5分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由當事人承擔。
(二)搶救記錄要及時、詳實,并簡明扼要地將搶救經過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中,違反上述規(guī)定的,記錄人、主治醫(yī)師扣5分,科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后10分鐘之內到達請會診科室,會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內到達會診科室﹙現場﹚和會診后不寫會診記錄的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
(二)普通會診,申請會診科室要認真填寫會診申請單;被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷,不要只聽病情匯報;會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室,會診申請單填寫不符合規(guī)定的,填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分;會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的,扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥,對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的,查實一次,當事人扣5分,科主任負管理責任。
九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
(一)沒有在規(guī)定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的,發(fā)現一次,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)手術記錄原則上由術者在24小時內完成書寫;特殊情況下由第一助手書寫時,術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的,責任人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
(三)病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容;需要改動的,應當用雙橫線劃在須要改動的文字上,修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名;同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現改動,經治醫(yī)師(護士)扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
(一)根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃,并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施,醫(yī)務部、護理部主任給予經濟處罰。
(二)醫(yī)務人員無故不參加培訓,每次扣5分。
(三)對考試不合格﹙不參加考試﹚者,每次扣5分。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內開出。違反此規(guī)定的,經治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
(二)長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑,應重新整理醫(yī)囑,即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線,重新整理的醫(yī)囑另起一頁,用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ,重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的,經治醫(yī)師扣2分。
(三)除急診搶救和手術中,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者,責任人扣2分。
(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑,必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分 。
十二、認真執(zhí)行《手術知情同意制度》
(一)手術知情同意書決不允許事后填寫或增加內容?；颊哂捎诓∏榈仍虿荒苡H自簽字者,要委托(寫委托書)其代理人簽字?；颊呒凹覍僭诟嬷獣媳仨殞懨鳌爸獣砸陨蟦項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術”。如需增加內容,主治醫(yī)師以上人員必須在有患者或家屬在場的情況下書寫増加的內容,患者或家屬在增加內容上面印手印并簽寫“知曉增加的n項風險內容,愿意承擔(不承擔)手術風險,同意(不同意)手術” ,醫(yī)師在增加內容下邊簽名。 需要患方填寫的年、月、日、時、分,醫(yī)師不能代替填寫。患者有多個子女的,醫(yī)師在向家屬交待病情時,原則上所有子女必須在場并簽字、印手印。違反上述規(guī)定的,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)手術知情同意書填寫內容要詳實、全面(術中、術后及不行手術治療可能出現的情況),語言通俗易懂,并按上一條款要求辦理。由于術前告知不詳實、不全面而引發(fā)醫(yī)療糾紛的,當事人扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十三、認真執(zhí)行《醫(yī)療證眀管理制度》
(一)醫(yī)療證明包括疾病證明(門診患者診斷書、出院患者診斷書、病情介紹等)和死亡證明。
(二)醫(yī)師不得開具非本?？萍膊〉尼t(yī)療證眀書,違反者,當事人扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(三)開具假醫(yī)療證明者,發(fā)生一次,給予當事人扣2分,并全院通報批批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
(四)門診患者病假診斷證明的休息時間一次不超過三天,住院患者出院診斷證明的休息時間不得到超過一個月。違反此規(guī)定的,扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔;觸犯法律的,當事人承擔法律責任。
十四、認真執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》
(一)術前應做好風險評估,必要時請相關科室會診,及時糾正不良情況。風險評估要有記錄。違反上述規(guī)定的,經治醫(yī)師、主治醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二) 麻醉醫(yī)師要親自對每位需要麻醉手術的患者做好術前會診,并認真書寫會診記錄,違反上述規(guī)定的,麻醉醫(yī)師扣2分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(三)對全麻術后患者,麻醉醫(yī)師要親自護送患者到病房,并做好定時術后隨訪,認真書寫隨訪記錄。違反上述一項,麻醉醫(yī)師扣2分。
(四)外請專家來院手術,須由相關科室填寫“邀請外院醫(yī)師手術會診申請單”,由科主任審核、簽字,報院務會審批后方可參加手術。如違反上述規(guī)定的,邀請人給予經濟處罰;科主任負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事科室承擔。
(五)遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力而急需手術的患者,有關科室應在積極搶救、手術的同時,立即向醫(yī)務部或總值班報告,但不允許以任何理由拒絕搶救或手術。如違反上述規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由醫(yī)療組和當事人承擔。
(六)手術前必須由巡回護士和器械護士共同認真清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量和質量,并逐項、準確地記錄;對術中追加的器械、敷料應及時記錄;手術臨近結束時,再次清點、核對、檢查手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量,確定無誤,告知手術醫(yī)師,并做好記錄。如違反上述規(guī)定的,巡回護士、器械護士給予經濟處罰,護士長負管理責任。由于玩忽職守,發(fā)生手術器械、敷料等物品遺留在患者體內,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由當事人承擔。
(七)術中切除的組織、器官標本按要求固定后,及時送檢。醫(yī)師認真、詳實地填寫病理申請單。由于病理申請單書寫不規(guī)范,術者、助手給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔;發(fā)生標本丟失或“張冠李戴”的,責任人給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室及當事人承擔。
(八)術者在手術未結束離開手術室的,給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由術者承擔。
(九) 術中植入性器材的合格條碼要認真、及時地粘貼在病歷中,如發(fā)生條碼與植入性器材不符或條碼、植入性器材與病歷記載不符,責任人給予經濟處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
(十)術后患者,根據病情需要監(jiān)護的,應送重癥監(jiān)護室(icu)進行監(jiān)護。認真及時地做好記錄,發(fā)現病情變化,及時溝通、及時處理。違反此規(guī)定的,主診教授、主治醫(yī)師(值班醫(yī)師)、經治醫(yī)師給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。當班或值班護士違反上述規(guī)定的給予經濟處罰,護士長負管理責任,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由護理組及責任人承擔。
十五、認真執(zhí)行《科室病案質量管理小組工作制度》
根據工作細則,進行自檢、自查。將自檢自查情況在每月一次例會上進行討論,總結經驗教訓,落實責任,獎懲到人,制定整改措施,將會議內容詳實地記錄在《科室病歷檢查記錄本》中。檢查中如果發(fā)現科室未按時召開病案質量管理小組會議或會議內容記錄不及時、不全面的,科主任給予經濟處罰。
十六、認真執(zhí)行《臨床科室輸血管理小組工作制度》
嚴格掌握輸血適應癥,按照規(guī)定科學合理用血;輸血前與患者及家屬溝通,并認真、詳實地填寫“輸血治療同意書”,缺一項者扣2分。
十七、 認真執(zhí)行《臨床科室藥事管理小組工作制度》
(一)指導本科室醫(yī)務人員科學管理藥品和合理用藥。通過病例討論、處方分析,監(jiān)督、檢查、分析藥品使用動態(tài),促進合理用藥,防止藥物濫用和不合理使用。檢查中發(fā)現醫(yī)師濫用和不合理使用藥物,扣2分。
十八、認真執(zhí)行《合理使用抗生素制度》
(一)外科系統(tǒng)術前預防感染使用抗生素,要嚴格掌握適應癥及使用時間,如出現使用不規(guī)范,發(fā)現一例,科主任負管理責任,經治醫(yī)師扣2分,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
(二)對于發(fā)熱原因不明的患者,在沒弄清病原學診斷前,不得使用抗生素;對于感染癥狀明顯,感染部位明確的患者,可試選用抗生素,待細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果出來后,有的放矢地使用抗生素;違反上述規(guī)定的,經冶醫(yī)師給予經濟處罰;科主任負管理責任;由于抗生素使用不合理引發(fā)的醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
十九、認真執(zhí)行《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》
(一)各科室要設兼職醫(yī)師和兼職護士負責本科室的醫(yī)院感染工作。對未設兼職醫(yī)師和兼職護士的科室,科主任、護士長給予經濟處罰。
(二)根據本科室醫(yī)院感染特點制定管理制度,并組織實施。無科室管理制度或有科室管理制度未組織實施,科主任、護士長給予經濟處罰。
(三)嚴格遵守無菌操作的原則,凡是進入治療室的工作人員必須佩戴口罩帽子,進行無菌操作時也必須佩戴口罩帽子,非醫(yī)院工作人員嚴禁進人治療室,違者扣款50元。
二十、認真執(zhí)行《處方權審批制度》
申請?zhí)幏綑嗟尼t(yī)師,必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊,否則視為非法行醫(yī)。處方權的申核部門為院務部。沒有處方權的醫(yī)師不能獨立從事醫(yī)療活動。如發(fā)現沒有處方權的醫(yī)師獨立從事醫(yī)療活動,對其本人處罰:發(fā)生醫(yī)療事故時,帶教醫(yī)師給予經濟處罰;科主任負管理責任;發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償的,全部由帶教醫(yī)師承擔,并按照《吉林大學第一醫(yī)院醫(yī)療糾紛(事故)處理暫行規(guī)定》,加重處罰。醫(yī)務部對處方權審核不嚴格,當事人給予經濟處罰,發(fā)生醫(yī)療事故(糾紛)賠償的,罰款數額,遵照醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論結果執(zhí)行。護士執(zhí)業(yè)參照執(zhí)行。
二十一、認真執(zhí)行《重大手術報吿、審批制度》
按照醫(yī)院的規(guī)定,重大手術執(zhí)行報告、審批程序。要求術者將選擇的手術治療方案、手術治療的必要性及手術風險等提交全科會診,必要時全院會診。根據會診意見,確定最終手術治療方案,并告知患者及家屬治療方案及術中、術后可能出現的風險及并發(fā)癥。是否同意手術,都要簽字并印手印。如果同意手術,填寫《重大手術審批單》,科主任簽名后上報醫(yī)務部審批。如違反上述規(guī)定的,每次扣10分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
二十二、認真執(zhí)行《植入性醫(yī)療器材、高值耗材使用管理制度》
(一)植入性醫(yī)療器材、高值耗材全部由物資采購供應部統(tǒng)一購買。全院臨床科室、醫(yī)技科室禁止使用未經醫(yī)院招標購入的植入性醫(yī)療器材、高值耗材產品。違反規(guī)定的科室,給予經濟處罰,并全院通報批評;發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)院不負責接待處理,并由醫(yī)院紀委對責任人進行查處;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由科室承擔。
(二)臨床操作或手術置入的內置物,醫(yī)師術前必須同患者或家屬進行詳實的溝通,并將溝通內容全部記錄在《植入器材使用同意書》上。無論患者或家屬是否同意,均應在《植入器材使用同意書》上簽字、印手印。違反者參照《醫(yī)患溝通制度》處罰。
(三)術中所用植入性醫(yī)療器材的產品合格證及時、準確地粘貼在病歷中。違反此規(guī)定的,給予一定的經濟處罰。
(四)物資采購供應部提供使用的植入性醫(yī)療器材應建立出庫登記、使用登記,登記本保存期限10年以上,以備產品質量追溯。違反此規(guī)定的,責任人給予經濟處罰;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款全部由科室及責任人承擔。
二十三、認真執(zhí)行《病歷質量管理制度》
(一)住院病歷環(huán)節(jié)質量管理
1.醫(yī)務部每月1-2次對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現的病歷缺陷每處扣2分。
2.醫(yī)療質量專家委員會對運行病歷進行抽查,對抽查中發(fā)現的病歷缺陷每處扣2分。
二十四、認真執(zhí)行《病歷復印、封存和啟封的管理制度》
(一)《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定“患者有權復制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。運行中的病歷患者也有權復印。患者及家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)持有效證件要求復印運行中的病歷,醫(yī)療組醫(yī)師攜帶病歷,陪同復印;出院病歷持有效證件到病案室復印。有效證件的復印件存放在病歷中。如醫(yī)師拒絕復印運行中的病歷,責任人給予經濟處罰;如發(fā)現患者或家屬(包括律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)自行攜帶病歷復印,住院部主任、經治醫(yī)師給予經濟處罰;如發(fā)生病歷丟失,醫(yī)療組醫(yī)師給予加重處罰,發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠款的,賠償款由醫(yī)療組承擔。
(二)《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封”。運行中的病歷,可封存復印件,由醫(yī)務部負責保管。出院病歷,封存原件或復印件,由醫(yī)務部或病案室保管。節(jié)假日、雙休日、夜晚,總值班人員有權封存運行病歷的復印件,上班后交醫(yī)務部保存。醫(yī)師、醫(yī)務部、總值班及病案室工作人員不得以任何理由拒絕封存病歷,違反此規(guī)定的,責任人扣
二十五、認真執(zhí)行《急診危重患者搶救記錄書寫規(guī)范》
急診危重患者來院后,當日值班醫(yī)師負責接診、搶救,將接診、搶救記錄按要求及時地記錄在門診病歷中。記錄不及時﹙包括危重患者護理記錄單﹚,發(fā)生一次,責任人扣5分;發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償的,賠償款由責任人承擔。
二十六、認真執(zhí)行《門診工作制度》
(一) 門診醫(yī)師必須認真執(zhí)行首診負責制。有違反者參照處罰。
(二)按時開診;不允許提前關閉診室。如有違反規(guī)定的,扣2分。
(三) 門診醫(yī)師對患者或家屬提出的問題要耐心給予回答,做到禮貌待人,熱情服務。因為服務存在缺陷,遭到患者及家屬投訴的,扣5分。
二十七、藥劑科管理
(一) 嚴格審方,準確劃(核)價,精確配藥,二人復核,發(fā)藥袋上注明用量、用法,耐心講解藥品服法,如有發(fā)藥差錯每例扣款5分,病人投訴一次扣10分。
(二)庫房要做好通風排氣,保證無蟲咬霉爛變質、無過期藥品,發(fā)現一例扣2分。
(三)科學計劃,隨時保證臨床供應,不能保證供應嚴重影響臨床工作扣2分。
(四)嚴把質量,認真驗收,做好登記,無驗收登記扣2分,登記不全扣2分。
(五)嚴格執(zhí)行“五專”要求,未做到“五?！敝豢?,無發(fā)藥簽字每次扣2分,麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分。
二十八、功能科管理(含醫(yī)技、化驗、 胃鏡、理療室)
(一)患者未檢查完醫(yī)生不能下班,發(fā)現一次扣2分。
(二)檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致,確定檢查部位。漏檢、錯檢一個器官扣5分。
(三)按時出報告單,報告單項目不全或字跡難辯認、簽字不清楚扣2分,內容應完整、描述科學,否則影響診斷扣2分;無特征性征象不下肯定性疾病診斷,否則扣2分。
(四)儀器表面有灰塵、室內有人吸煙、發(fā)現一次扣2分。
(五)實行節(jié)假日急診待令制和24小時急診待令制,接到電話后應在60分鐘內趕到科室。借故推諉 、不接電話、每次不來者,扣10分,并取消當月交通費。
二十九 護理部管理
(一)護士素質
1.儀表端正,著裝規(guī)范,護士服裝整潔,莊重,不穿響底鞋。不符合要求扣2分。
2.作風嚴謹,工作認真,一絲不茍。愛護體貼病人。禮貌用語,熟知病人姓名。不推諉病人。不符合要求扣2分。
3.嚴格遵守護理人員的職業(yè)道德和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。保持良好的護患關系,不與病人談論與工作無關的事情。不符合要求扣2分。
4.實行首次接待負責制,耐心答詢,不大聲喧嘩,工作時做到四輕:走路輕,說話輕,關門輕,操作輕。不符合要求扣2分。
5.嚴格遵守勞動紀律,一遲到,不旱退,不脫崗。上班時間禁吃零食。違者每次扣5分。如與病人發(fā)生爭執(zhí)或病人投訴每次扣10分。
(二)優(yōu)質護理服務
1.入院護理
(1)建立良好的護患關系,護士面帶微笑,起立迎接新病人,給患者和家屬留下良好第一印象。不符合要求扣2分。
(2)備好床單元。護送至床前,妥善安置,并通知醫(yī)生。完成入院體重,生命體征的收集。不符合要求扣1分。
(3)主動進行自我介紹,入院告知:向病人或家屬介紹管床醫(yī)生和護士,病區(qū)護士長,介紹病區(qū)環(huán)境,呼叫鈴的使用,作息時間及有關管理規(guī)定等。不符合要求扣1分。
(4)了解病人的主訴,癥狀,自理能力,心理狀況。如急診入院,根據需要準備好心電監(jiān)護儀、吸氧裝置等。不符合要求扣1分。
(5)鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌,建立信賴關系,減輕患者住院的陌生感或孤獨感。不符合要求扣1分。
2日常護理;:
(1)采用濕掃法清潔并整理床單元,必要時更換床單位。保持床單位的整潔,床頭柜無水漬、灰塵、垃圾、棉簽,被子無污漬、血漬,床搖把放下,病人離開病室后立即整理好床單位。未到位扣5分。
(2)保持庫房整潔,蓋被。墊被,枕頭各自歸位。未到位扣5分。氧氣車裝備完善,保證車上有氧,氧上有表,停氧后及時歸庫,濕化瓶消毒好后裝氧表及時上好備好用,未到位扣5分。
(3)主班,中夜班,護理班執(zhí)行生命體征的檢測,嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行,護理記錄須真實。未到位扣5分。
(4)未及時送化驗標本,鋪陪人床不上醫(yī)囑,護理班每次發(fā)藥后要打鉤。一項不到位扣5分。
(5)每日更換氧管。濕化瓶中的蒸餾水幾各種引流管袋,間斷吸氧的病人未吸氧時及時倒掉蒸餾水,一項不到位扣5分。
(6)老體弱的病人入院后,護理班主班要觀察背部,骶尾部及四肢皮膚的完整度。護理班,中夜班上下班前要做好床頭交班,如不交班由接班人員負責。不到位扣10分。
(7).重,病危的病人15-30分巡視一次,病室內電視機,走廊燈及時關閉,未到位扣5分。
(8).據醫(yī)囑給予飲食指導,告知其飲食內容。未到位扣1分。
(9).好失禁護理,及時更換潮濕的衣物,保持皮膚清潔干燥,未到位扣5分。
(10).根據病情選擇合適的臥位,指導并協助患者進行床上活動和肢體的功能鍛煉,未到位扣5分.
(11).按需要給予翻身.拍背.協助排痰,必要時給予吸痰,指導有效咳嗽,未到位扣5分
(12)加強巡視壓瘡高危患者,有壓瘡警報時,及時采取有效的預防措施,未到位扣5分
(13)患者每周剪指甲,稱體重一次,生活不能自理者協助更換衣物,提供適宜的病室溫度,囑患者注意保暖.經常開窗通風,保持空氣新鮮。保持病室安靜.光線適宜.操作要盡量集中,以保證患者睡眠良好.未到位扣1分
(14)晚夜間要做到三輕:走路輕.說話清.操作輕.未到位扣1分
(15)術前給予心理支持.評估手術知識,適當講解手術配合及術后注意事項,告知其禁食水時間.戒煙酒的必要性.拍背.訓練床上大小便等,未到位扣2分
(16)準備好麻醉床,遵醫(yī)囑給予心監(jiān)護,氧氣吸入,未到位扣2分。
(17)做好各種管道標識并妥善固定各管道,保證管道的通暢. 密切觀察病情變化并做好記錄,如有異常,及時匯報醫(yī)生.未到位扣5分
(18)按等級護理要求巡視病房,輸液卡及時簽名.未到位扣5分
(19)對危重、躁動患者予約束帶、護欄等保護措施.危重病人使用腕帶.未到位扣5分
(20)針對患者病情及恢復情況進行出院指導(辦理出院結賬手續(xù)、術后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉,術后換藥、拆線時間,及醫(yī)院聯系電話)未到位扣5分
21聽取患者住院期間的意見和建議.做好出院登記.未到位扣5分
(三)護理文書書寫
包括三測單的繪制,長期醫(yī)囑執(zhí)行單和護理記錄單的記錄應真實可靠。樹立法律意識,規(guī)范護理文件書寫,加強護理人員法制意識,明確護理文件書寫的意義及護理文件書寫要求。參照護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。發(fā)現一處差錯扣5分。
(四)急救藥品物品管理
1.急救物品管理制度健全。急救器械性能完好,處于備用狀態(tài)。護理人員應熟練掌握急救基本操作及急救儀器的使用。如不能熟練掌握和使用?？?分
2.每日清點各種基數藥品,班班交接并有記錄。外用、口服、靜脈藥要分開,交接不清全額賠款,每次扣2分。
3.毒麻,精神藥品專柜上鎖。專人管理,班班交接并有記錄。交接不清扣5分
(五)加強治療巡視力度及責任心
1.經常巡視,輸液卡簽字規(guī)范。字跡清晰。輸液卡上滴數與實際滴數相符,并保持輸液通暢。做完治療后自己簽字,包括臨時醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑執(zhí)行單,一本病歷扣5分。
2.為保證處置室的整潔,器械84侵泡,2小時由治療班負責沖洗晾干,治療班保證整個辦公地點環(huán)境清潔,午班保證各種一次性物品的供應。未到位各扣5分。
3.加強巡視,治療班、午班、助班換瓶責無旁貸,護理班、主班不忙時協助。相互推諉扣10分。
4未正確執(zhí)行醫(yī)囑(如打錯針,發(fā)錯藥,抽錯血)扣10分,如引起醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故,取消當月績效獎,并根據醫(yī)療質量考核委員會的考核給予經濟處罰。
第6篇 放射科質量與安全管理小組工作制度
一、放射科質量與安全管理團隊人員由科主任和具備資質的質量控制人員組成，科主任任組長。
二、參照國家、軍隊法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關制度制定放射科質量與安全管理核心制度。工作人員崗位職責、操作規(guī)范、診療指南與質量安全指標。
三、放射科醫(yī)療質量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責、規(guī)范的落實。
四、強化科內人員基礎理論、基本知識、基本技能的培訓與考核。
五、定期進行放射科全員醫(yī)療質量和安全教育。牢固樹立質量和安全意識，提高放射科全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的參與能力。
六、建立醫(yī)療風險防范體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷。
七、每月進行一次質量與安全管理團隊活動，查找提出改進措施，并作出前期的質量改進效果評價。提高放射科質量管理與持續(xù)改進能力，每次活動要有記錄。
第7篇 麻醉質量與安全管理制度
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
（一）成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現、整改工作。組長：高寶柱 副組長：武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋
（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質量管理中的各項工作。組長：邢金城 華偉 瞿秋? 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
二、醫(yī)療質量控制內容 科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
（一）醫(yī)療指標
1.麻醉人數≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級標準。
（二）規(guī)章制度
1.落實科級質量管理組織建設制度
（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。
（2）各診療小組應不定期開展醫(yī)療質量管理工作，內容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質量控制措施等內容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診，根據會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內到達現場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現象，及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
第8篇 基建工程質量與安全管理制度
1、醫(yī)院必須建立由院領導、總務處負責人、工程技術人員、紀檢監(jiān)督員組成的基建管理小組。
2、施工單位必須建立健全質保體系，同時，施工組織設計、施工技術方案在開工前提供給建設單位，并在實施過程中接受其監(jiān)督。
3、工程施工過程中，定位放線、基礎開控、基礎施工、框架梁柱澆筑、屋面工程等其他隱蔽工程都必須由建設單位或監(jiān)理單位驗收簽字后，方可進行下道工序施工。
4、加強對建筑工程材料把關，嚴格執(zhí)行材料檢驗的方法和手續(xù)。材料進場必須出具質保證書。對需要復試的材料，應由建設、施工單位雙方抽樣，同時送有相應資質的單位進行材料復試，復試合格者方可使用。三材抽驗見證人要持證上崗，砂漿和砼“兩塊”試件制作，要嚴格按規(guī)定取樣送檢。其余材料也要按有關規(guī)定要求檢驗或復試。
5、基建管理中，必須加強對工程質量通病的防治。工程施工過程中、出現工程質量問題，建設單位及時向質監(jiān)站、監(jiān)理單位、設計單位和主管部門匯報，共同商定解決措施。如發(fā)生重大質量事故，應立即書面報局長。質監(jiān)站、設計單位和衛(wèi)生局，由質監(jiān)站牽頭組織處理事故，提出書面處理方案并監(jiān)督實施。
6、工程施工期間，建設單位和施工單位均要建立安全保障體系和安全制度，施工單位要按規(guī)定創(chuàng)建文明工地，堅持安全生產，發(fā)現問題及時整改，消除隱患和嚴格執(zhí)行《建設工程安全生產管理條例》
7、基建工程的驗槽、基礎驗收、中間驗收、竣工驗收及其他單位驗收關由施工單位技術人員和建設單位派代表及監(jiān)理員先進行全面檢查，初步認定后，再由施工單位將工程資料交有關部門審查，申請進行驗收。對驗收中發(fā)現的問題，施工單位必須限期整改。基建工程竣工驗收必須在施工單位按初驗結果整改完成，并經建設單位和監(jiān)理方對整改結果認定后，方可向建設局申請組織竣工驗收。
8、凡未竣工驗收或驗收不合格的項目，一律不得使用。工程驗收合格后，建設單位要到建設局辦理竣工驗收備案手續(xù)，取得《工程使用證》后才可進行使用。
9、投入使用后，院方要加強檢查，注意觀察，若發(fā)現工程質量問題和安全隱患，要及時與質監(jiān)、監(jiān)理單位、施工單位聯系，查明原因，采取措施。
10、建設單位和施工單位要履行好雙方簽訂的《工程質量保修書》嚴格按照《建設工程質量管理條例》規(guī)定的質量保修期，質量保修責任和施工單位投標承諾的條件執(zhí)行，保修期內質保金不得返還。
第9篇 醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質控員、質控員助理
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內容：1、病例或病歷抽查； 2、現場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調查；5、臨床醫(yī)療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。
第10篇 麻醉質量與安全管理制度辦法
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平,進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神,結合我科實際情況,制定科室質量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下,具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案,完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作,診療過程中質量問題的發(fā)現、整改工作。組長:高寶柱 副組長:武毅 成員:邢金城 華偉 瞿秋
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質量管理中的各項工作。組長:邢金城 華偉 瞿秋 成員:各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
二、醫(yī)療質量控制內容 科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
(一)醫(yī)療指標
1.麻醉人數≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%;
8.完成指令性任務比例100%;
9.各種神經組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%;
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術前訪視、術后隨訪率100%;
15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100%;
19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;
20.搶救設備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標準。
(二)規(guī)章制度
1.落實科級質量管理組織建設制度
(1)科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議,全面評價科室質控工作。
(2)各診療小組應不定期開展醫(yī)療質量管理工作,內容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質量控制措施等內容。
2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
(1)首診負責制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯系會診,根據會診意見做進一步處置,并認真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者,在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果,詳細檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術,與術者一起參加術前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論,共同制訂麻醉方案,對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作。
(4)會診制度:嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內到達現場;院內普通會診24小時內完成;強調履行會診人員資質;會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
(5)危重患者搶救制度:嚴格按照我院相關制度執(zhí)行,強調危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報告科主任;重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關制度執(zhí)行,杜絕脫崗現象,及時有效處理門急診及住院患者出現的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質量和終末質量檢查制度,杜絕丙級病歷。 科室病案質量控制小組組長:宋鐵鷹 科室病案質量控制小組成員:科主任指定人員科室定期進行病案質量分析,將持續(xù)改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度:執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范,輸血前完善相關檢查,履行告知義務并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
(9)有創(chuàng)診療管理及準入制度:嚴格按照醫(yī)師資質進行相關操作,杜絕非法執(zhí)業(yè)現象;有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施,操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務,實施操作嚴格執(zhí)行查對制度,保證對正確的患者實施正確的操作,操作結束后應即時完成相關記錄,記錄內容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。
(10)醫(yī)療技術準入制度:按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核,按要求進行診療工作。
(11)查對制度:嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求,在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容,手術醫(yī)師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術開始前:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式,再次核對患者身份、手術部位,并確認風險預警等內容。 ③患者離開手術室前:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時,應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。 ⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質量
1、病歷書寫格式及內容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求:(1)會診制度體現在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結果應在病程中體現。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2、運行病歷:病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求,重點有:(1)運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行,強調實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時,實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 (3)上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作,加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核,提高業(yè)務水平。
(五)強調實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前,應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書,以杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保障患者安全和醫(yī)療安全。
(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控
1.按照相關制度,制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估,并在病歷中體現。
2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強患者身份識別,落實患者安全措施,杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度:按照我院相關文件規(guī)定,麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施,并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急值報告制度。
7.不良事件上報制度:按時進行排查,及時發(fā)現各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.其他:認真執(zhí)行我院相關制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇,具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(asa風險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑,我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。(3)術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉,嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅守崗位,術中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴格三級醫(yī)師負責制,遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作,不得獨立執(zhí)業(yè)。(6)術畢,待患者基本恢復后,護送患者回病房或麻醉恢復室,麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚,并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經過及注意事項。(7)進入麻醉后恢復室,待患者清醒,肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分,必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者,應當積極查找原因,及時處理,并考慮轉icu,以免延誤病情。 (9)術后24小時內要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥,并作相應處理。(10)急診手術前的準備時間較短,但也應當盡可能完善手術前的準備工作,術中、術后的管理同擇期手術。(11)麻醉工作質量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等,應有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應急預案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
1.認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。
2.每年度制定科室年度質控計劃,并按時完成。
3.質量控制小組定期分析科內醫(yī)護方面存在的質量問題,并提出改進措施。
4.對全科人員經常進行質量教育,牢固樹立質量意識,把醫(yī)療質量作為重點內容來分析和講評,努力促進醫(yī)療質量的不斷提高。
5.對全體人員進行認真考核,根據落實情況予以獎懲。
第11篇 檢驗科質量與安全管理制度
一、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，既保證患者安全，亦保證自身安全，杜絕事故，減少差錯和糾紛。
二、嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，按時上、下班，人人在崗在位。
三、注意設備的安全使用，嚴格遵守操作規(guī)程。
四、加強醫(yī)患溝通技能，建立相互尊重、相互諒解和平等協調的醫(yī)患關系。檢查時告知說明檢查的利與弊，檢查的必要性、可靠性及不確定性等，在保護患者合法權益情況下，也減少執(zhí)業(yè)風險。發(fā)生醫(yī)療糾紛的，對于一般性的問題，應耐心溝通，爭取理解，如患者未能理解或仍有較大分歧，及時向有關職能部門報告。
五、急重危癥患者及時處理，凡在本科室發(fā)生醫(yī)療緊急情況，全科同志均有責任和義務緊急處理：(1)就地檢查病人神志、呼吸、心跳、血壓等；(2)簡單的心肺復蘇；(3)電話通知急診室或相關科室醫(yī)務人員協助搶救。
六、嚴格按規(guī)定收費，開具收費單時，收費項目必須與檢查項目一致。
七、當日檢查，當日出報告。檢查前負責打報告者認真核對相關信息（門診病人包括姓名、性別、年齡、收費單、檢查項目；住院病人包括姓名、性別、年齡、科室、住院號、檢查項目），真實、完整、正確出具報告，發(fā)出報告前上機人員必須核對病人姓名、性別、門診收費單及檢查項目。送報告單至病房，由護士簽收后專冊登記。
八、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性事故發(fā)生。
九、做好科室內、科室間質控，加強與臨床聯系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。
十、堅持業(yè)務學習和善于實踐，提高自身能力，減少差錯。
十一、加強對進修生、實習生管理，執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關規(guī)定，嚴禁進修生、實習生單獨檢驗，出現糾紛、差錯當班帶教老師負主要責任。
十二、視科室為家，同事之間團結友愛，互相支持、幫助，共同齊心協力防糾紛，不能發(fā)現問題繞道走，不管、不問、不說，出現糾紛、差錯當班人員及視而不見者共同承擔責任。
十三、下班前檢查水電、鎖好門窗，防火防盜。實驗室水、電、門、窗由當日最后一個使用該診室的本科人員負責；走廊、大廳的日光燈、窗由當日接班人員負責。
第12篇 婦產科醫(yī)療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫(yī)療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
