貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
貴州省在筑省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險制度實施暫行辦法
第一章總則
第一條
根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和有關法律、法規(guī)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條
本辦法適用于貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位(以下稱用人單位)及其職工和退休人員(以下稱參保人員)：
(一)省級國家行政機關;
(二)列入?yún)⒄赵囆袊夜珓諉T管理制度的省級黨群機關，省人大、省政協(xié)機關，省級各民主黨派和工商聯(lián)機關，以及參照和依照試行國家公務員管理制度的其他省級單位;
(三)省高級人民法院、省人民檢察院;
(四)各類別實施公務員管理制度、參照和依照試行國家公務員管理制度的中央在黔單位;
(五)中央和省級其他事業(yè)單位。
在貴陽市行政區(qū)域外的上述單位及其參保人員，按屬地原則參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險。
第三條
用人單位職工基本醫(yī)療保險水平應與財政和參保人員個人的承受能力相適應，并隨經(jīng)濟發(fā)展作相應調(diào)整。
第四條
基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下稱統(tǒng)籌基金)和個人帳戶組成，并按照以收定支、收支平衡的原則，分別核算。
第五條
省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、審計等行政部門按照各自職責，協(xié)同組織本辦法的實施工作。省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦用人單位職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。
第六條
在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，實施公務員醫(yī)療補助，建立大額醫(yī)療救助制度，逐步建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。
第二章基本醫(yī)療保險基金的籌集和征繳
第七條
基本醫(yī)療保險基金的來源：用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、基本醫(yī)療保險基金的利息及滯納金、其他應納入基本醫(yī)療保險基金的資金。
第八條
基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納：
(一)用人單位以本單位職工上月工資總額為繳費基數(shù)，按75%的比例逐月繳納;
(二)職工以本人上月工資為繳費基數(shù)，按2%的比例逐月繳納。職工個人繳費基數(shù)不低于上年度貴陽市職工月平均工資的60%，不高于上年度貴陽市職工月平均工資的300%。“工資”和“工資總額”按照國家統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)一口徑計算。
第九條
新成立單位以省編制、人事、財政部門核定的工資總額為繳費基數(shù)，新錄用人員以人事部門核定的本人工資為繳費基數(shù)。
第十條
用人單位中的停薪留職人員，其基本醫(yī)療保險費，以單位繳費基數(shù)人均額作為繳費基數(shù)，單位繳納部分和個人繳納部分，由本人全額逐月繳納，單位代收代繳。
第十一條
用人單位基本醫(yī)療保險繳費來源及列支：
(一)省級國家行政機關、參照試行國家公務員管理制度的單位和省高級人民法院、省人民檢察院，其基本醫(yī)療保險費由省財政在預算中足額安排，并將費用撥給省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)?；踞t(yī)療保險費在“行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費”中的“社會保障費”科目中列支;
(二)由財政全額撥款的事業(yè)單位，其醫(yī)療保險費由省財政在有關事業(yè)費預算中予以安排，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支;
(三)原由財政差額撥款并享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費由省財政在預算中安排適當補助，并將費用撥給用人單位，用人單位向省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會保障費”科目中列支;
(四)原未享受公費醫(yī)療的差額撥款及自收自支的事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費由用人單位向省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納?；踞t(yī)療保險費在“事業(yè)支出”中的“社會
保障費”科目中列支;
(五)在貴陽市行政區(qū)域內(nèi)的中央行政事業(yè)單位，其基本醫(yī)療保險費按原渠道列支;
第十二條
用人單位應按照國務院頒發(fā)的《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，持相關資料到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費申報手續(xù)，核定繳費基數(shù)和繳費額。用人單位的繳費基數(shù)一般每年核定一次。參保人員醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更時，同時調(diào)整繳費基數(shù)和繳費額，自調(diào)整次月起執(zhí)行。
第十三條
用人單位提供的資料符合規(guī)定的，省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在10個工作日內(nèi)完成登記及繳費申報審核手續(xù)。
第十四條
新成立單位和單位新錄用人員，應在單位成立、人員錄用之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記和繳費申報手續(xù)。
第十五條
用人單位醫(yī)療保險登記事項在發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內(nèi)，到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更、注銷社會保險登記手續(xù)。在辦理注銷登記前，欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及其他相關費用應當結(jié)清。
第十六條
用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)制等，欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及其他相關費用應當結(jié)清。
第十七條
每月20日前，由用人單位到省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位或有關機構(gòu)按月從本人工資中代扣代繳?；踞t(yī)療保險費不得減免。
第三章統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條
用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個人帳戶。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占。
第十九條
個人帳戶資金，由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶部分，個人帳戶資金的利息和其他應納入個人帳戶的資金構(gòu)成。
第二十條
統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶后的剩余部分，統(tǒng)籌基金的利息、滯納金，財政補助和應納入統(tǒng)籌基金的其他費用構(gòu)成。
第二十一條
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，其30%左右劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。具體劃入比例為：不滿45周歲的按本人月繳費基數(shù)的15%劃入;45周歲以上
按本人月繳費基數(shù)的18%劃入;退休人員按貴陽市上年度職工月平均工資的4%劃入。
第二十二條
個人帳戶資金的所有權(quán)歸個人，可以結(jié)轉(zhuǎn)和依法繼承。
第二十三條
參保人員工作單位變動，基本醫(yī)療保險關系及其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。
第二十四條
基本醫(yī)療保險基金當年籌集部分，按銀行活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條
個人帳戶支付范圍是：符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的門(急)診醫(yī)療費用、到定點零售藥店購藥的費用。符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標準(以下簡稱“起付標準”)以下的住院醫(yī)療費用和進入統(tǒng)籌基金支付范圍后的個人負擔部分，可由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付。
第二十六條
統(tǒng)籌基金支付范圍是：符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定，超過起付標準、并在統(tǒng)籌基金最高支付限額(含最高支付限額)以內(nèi)的住院醫(yī)療費用和規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用。
第二十七條
參保人員發(fā)生的診療費用中，屬于基本醫(yī)療保險基金支付費用項目的，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用項目的，先由個人負擔20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;屬于基本醫(yī)療保險基金不予支付費用項目的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十八條
參保人員使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄(甲類)》的藥品，其費用由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;使用《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄(乙類)》的藥品，其費用先由個人負擔20%，余額由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付;使用屬于《貴州省基本醫(yī)療保險藥品目錄》之外的藥品，其費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十九條
參保人員門診醫(yī)療費用或購藥費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，由個人帳戶支付;個人帳戶不足以支付的，由本人自行負擔。
第三十條
參保人員住院在起付標準以下的費用，由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金支付或由個人自負。起付標準依據(jù)醫(yī)院不同級別定為：三級醫(yī)院900元、二級醫(yī)院700元、其他醫(yī)療機構(gòu)500元。退休人員的起付標準按前款標準分別降低200元。
第三十一條
每一保險年度，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的參保人員個人累計醫(yī)療費，最高支付限額(以下簡稱封頂線)為貴陽市上年度社會平均工資的四倍。每一保險年度的封頂線，由省勞動和社會保障行政部門會同省財政部門確定后公布。
第三十二條
每一保險年度，參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準至封頂線的部分，個人負擔分段累加計算，由個人自負或由個人帳戶上年結(jié)轉(zhuǎn)資金先予支付，其余由統(tǒng)籌基金支付。各費用段個人負擔比例為：起付標準以上5000元以下部分，個人負擔20%;5000元以上10000元以下部分，個人負擔15%;10000元以上15000元以下部分，個人負擔10%;15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5%。退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔。
第三十三條
每一保險年度，規(guī)定病種的門診醫(yī)療費，先由個人帳戶支付。個人帳戶不足以支付的，700元以下由個人負擔，700元以上5000元以下部分，個人負擔20%;5000元以上10000元以下部分，個人負擔15%;10000元以上15000元以下部分，個人負擔10%;15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5%。退休人員按前款各段個人自負比例的70%負擔。規(guī)定病種暫定為各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析治療和列入診療項目的器官移植后抗排異治療。
第五章醫(yī)療服務管理
第三十四條
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理制度。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的審查和資格確定，由省勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門審定。
省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務，建立結(jié)算關系，向社會公布，接受群眾監(jiān)督。
第三十五條
參保人員可在省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，自主選擇醫(yī)療機構(gòu)就診或零售藥店購藥，但購買處方藥須持有定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方。
第三十六條
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理要求相適應的內(nèi)部管理制度。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應將主要醫(yī)療服務價格、部分常用藥品價格在醒目位置公布，接受社會監(jiān)督。
第三十七條
省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門，依法對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行監(jiān)督管理。
第六章基本醫(yī)療保險費用結(jié)算
第三十八條
省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍按月結(jié)算;不符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的費用，不予支付。
第三十九條
參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)、購藥，須出示本人醫(yī)療保險證卡。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的費用，屬基本醫(yī)療保險基金支付部分，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算;其余部分，
由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與參保人結(jié)算。
第四十條
參保人員出差期間突發(fā)疾病，或因病情需要并按有關規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其醫(yī)療費用由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第四十一條
異地定居的退休人員，因病發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人或單位墊付。治療期終結(jié)后，由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
第七章醫(yī)療保險基金的管理
第四十二條
基本醫(yī)療保險基金必須在省財政部門和省勞動和社會保障行政部門共同認定的國有商業(yè)銀行建立專戶，實行收支兩條線管理?；踞t(yī)療保險基金專款專用，不得擠占和挪用。
第四十三條
基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金財務會計制度、預決算制度和內(nèi)部審計制度。統(tǒng)籌基金不足以支付時，由省財政給予補助。
第四十四條
醫(yī)療補助經(jīng)費、大額醫(yī)療救助基金分別單獨建帳管理，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和挪用。
第四十五條
省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付;省勞動和社會保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況進行監(jiān)督檢查;省財政部門負責基本醫(yī)療保險基金的財政專戶管理和監(jiān)督;省審計部門對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行審計監(jiān)督。
第四十六條
省勞動和社會保障、財政部門對統(tǒng)籌基金的收支情況進行監(jiān)控和預測分析，對出現(xiàn)的問題及時研究解決，重大情況及時報告省人民政府。
第八章基本醫(yī)療保險相關責任
第四十七條
用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記或未按照規(guī)定申報、繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由省勞動和社會保障行政部門按照國務院頒發(fā)的《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。
第四十八條
用人單位及其職工不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，暫停該單位人員的基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶結(jié)余的資金可繼續(xù)使用。
第四十九條
參保人員應自覺遵守、嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定。對違反規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位如數(shù)追回，并按有關規(guī)定進行處理。
第五十條
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應按照基本醫(yī)療保險規(guī)
定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，依據(jù)有關規(guī)定進行處理;情節(jié)嚴重的，取消定點資格。
第五十一條
省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或用人單位、參保人員發(fā)生爭議，按照國家和省的有關規(guī)定處理。
第五十二條
省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反有關規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，須如數(shù)追回，并按照法律、法規(guī)及有關規(guī)定處理
第九章附則
第五十三條
按照《國務院關于頒發(fā)〈國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法〉和〈國務院關于工人退休、退職的暫行辦法〉的通知》(國發(fā)〔1978〕104號)文件辦理退職手續(xù)的人員，比照退休人員適用本辦法。
第五十四條
老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、在校大學生不納入基本醫(yī)療保險范圍，按有關規(guī)定執(zhí)行。
第五十五條
基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準、診療項目、用藥目錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，按照省勞動和社會保障行政部門會同相關部門制定的有關規(guī)定執(zhí)行。
第五十六條
本辦法所稱“以上”包括本數(shù);所稱“以下”不包括本數(shù)。
第五十七條
省勞動和社會保障、財政、衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)本辦法制定實施細則。
第五十八條
本辦法由省勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第五十九條
本辦法自2003年4月1日起執(zhí)行。
