第1篇 附三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入醫(yī)院的各項工作。
2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合理,職責(zé)與權(quán)限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程;
2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃,能夠監(jiān)督各部門,重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理,
3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。
4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。
4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理
5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。
8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。
10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。
第2篇 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度
人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究制度為妥善處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，在總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)基礎(chǔ)上，保障醫(yī)療安全，防范重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故，切實維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量的提高，經(jīng)院長辦公會研究同意，依據(jù)《***省醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任追究辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定我院醫(yī)療事故爭議責(zé)任追究制度。
一、醫(yī)療質(zhì)量安全事件定性
（一）、科室發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件后，先由科室根據(jù)國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行及時討論，明確責(zé)任和性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提出處理意見，報醫(yī)務(wù)部等職能部門批準(zhǔn)。
（二）、醫(yī)務(wù)部等職能科室對糾紛科室的報告進(jìn)行初步審核，對科室定性與醫(yī)院規(guī)定不相符者，醫(yī)務(wù)部等職能科室有權(quán)否定，要求科室重新認(rèn)定，并向院部報告。
（三）、科室、醫(yī)務(wù)部等認(rèn)定有困難、或性質(zhì)后果特別嚴(yán)重、或糾紛科室對職能科室的意見持異議者，可由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家進(jìn)行分析討論，對糾紛進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)過失討論和違反醫(yī)療規(guī)范討論明確醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小（一般、重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件），再明確責(zé)任程度追究相關(guān)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室責(zé)任。
1、醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度定性
（1）、違反醫(yī)療規(guī)范討論：由質(zhì)控部在醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)療質(zhì)量安全事件定責(zé)答辯會日前3日依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，提出當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，構(gòu)成違規(guī)，構(gòu)成違規(guī)者確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小。
（2）、醫(yī)療技術(shù)過失討論：根據(jù)患者對醫(yī)療質(zhì)量安全事件提出質(zhì)疑要點(diǎn)和科室、醫(yī)務(wù)部初步提出質(zhì)疑意見及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家現(xiàn)場提問、歸納對醫(yī)療糾紛是否因技術(shù)操作過失造成患者一般功能障礙、嚴(yán)重功能障礙、死亡構(gòu)成缺陷，構(gòu)成缺陷者確定醫(yī)療質(zhì)量安全事件程度大小。
2、醫(yī)療行為責(zé)任程度定性：
全部責(zé)任：患者人身損害后果完全是由于診療過失行為造成。
主要責(zé)任：患者人身損害后果主要是由于診療過失行為造成，所患疾病和其他因素僅起次要作用。
次要責(zé)任：患者人身損害后果是所患疾病不可逆的必然轉(zhuǎn)歸，診療過失行為在損害后果的形成中起次要作用。
輕微責(zé)任：患者人身損害后果是所患疾病的不可逆的必然轉(zhuǎn)歸，診療過失行為在損害后果的形成中起輕微作用。
承擔(dān)認(rèn)定工作的院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的委員，應(yīng)由相關(guān)專業(yè)5人以上單數(shù)組成。
經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故的，責(zé)任程度按醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為準(zhǔn)。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全事件所致醫(yī)院損失由科室及個人承擔(dān)比例。
1、按解決醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生總費(fèi)用的其扣發(fā)比例見如下：
責(zé)任程度
科室
個人
全部責(zé)任
50%
50%
主要責(zé)任
40%
40%
次要責(zé)任
25%
25%
輕微責(zé)任
15%
15%
扣發(fā)金額最低當(dāng)事人200元、所在科室200元，最高當(dāng)事人不超過20000元、所在科室不超過20000元，科室主任按當(dāng)事人的10%比例承擔(dān)。
科室因解決醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生總費(fèi)用計入科室成本最高限額為20萬元。
2、個人承擔(dān)部分，由醫(yī)院相關(guān)財務(wù)部門每月從個人工資或效益工資中扣除。
3、發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室和個人，如涉及到減免醫(yī)療費(fèi)和（或）醫(yī)療賠（補(bǔ)）償?shù)模òㄖ苯印㈤g接費(fèi)用），全部由科室列支。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件的其他行政處罰
1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件
當(dāng)事人：書面檢查；科內(nèi)會議檢討；院周會上點(diǎn)名批評；取消評先資格；酌情給予吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)1個月。
當(dāng)事科室：扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值。
2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件
當(dāng)事人：書面檢查；周會點(diǎn)名批評、通報批評直至停職；取消評先資格；酌情給予降聘，吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)半年，2年內(nèi)停止專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升。
當(dāng)事科室：扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值；給予當(dāng)事科室院周會批評；對科室負(fù)責(zé)人給予院周會批評；取消科室及科室負(fù)責(zé)人評先資格。
3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件
當(dāng)事人：書面檢查；取消評先資格；院周會點(diǎn)名批評、通報批評直；酌情給予吊銷處方權(quán)及手術(shù)權(quán)1年，3年內(nèi)停止專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升，解聘。
當(dāng)事科室：扣除所在科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量評分中的相應(yīng)考核分值；給予當(dāng)事科室院周會批評、取消當(dāng)年評先資格；對科室負(fù)責(zé)人、科委會給予院周會批評、取消當(dāng)年評先資格、通報批評、降職降聘。
4、未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)擅自邀請外院專家來院會診、或擅自外出醫(yī)療服務(wù)而造成的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，由本人或科室負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)全部后果，由此對醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響的，醫(yī)院將按“責(zé)任程度”進(jìn)行加重處理，追究其責(zé)任。
5、對十二個月內(nèi)發(fā)生兩起以上“責(zé)任程度為主要責(zé)任以上”的醫(yī)療事故或造成重大不良社會影響的醫(yī)務(wù)人員，從重處理，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書。
6、當(dāng)事人極端不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致病員死亡，情節(jié)惡劣觸犯《刑法》構(gòu)成醫(yī)療事故罪，已由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任的，醫(yī)院將報請衛(wèi)生行政部門做出依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格及開除公職的行政處罰。
第3篇 市人民醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度
某市人民醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度
院長查房是院長深入科室調(diào)查研究的基本過程,是院長帶領(lǐng)相關(guān)職能科室檢查工作、現(xiàn)場辦公、解決問題的途徑,也是對職能科室工作的考核。為了提高醫(yī)療質(zhì)量,促進(jìn)科室管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,使院長對臨床、醫(yī)技科室的管理,醫(yī)、教、研和人才培養(yǎng)情況有了更加深入的掌握,特制定醫(yī)院院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度。
1、查房內(nèi)容:三級查房,病案質(zhì)量,護(hù)理質(zhì)量,科研教學(xué),醫(yī)院感染管理,醫(yī)療缺陷管理及指標(biāo)完成情況。
2、人員組成:院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會成員。
3、查房時間:每月一次。
4、查房對象:查房前3天,由醫(yī)院質(zhì)量管理委員確定被查科室,范圍包括全院各臨床、醫(yī)技科室。
5、查房方法:查房當(dāng)日準(zhǔn)時參加被查科室交班后,參加被查科室三級查房,或(和)查閱病歷和各種分類資料、查現(xiàn)場、看操作、現(xiàn)場提問、詢問病人等形式進(jìn)行。
6、情況反饋:在現(xiàn)場查房后進(jìn)行,向被查科室反饋查房情況,重點(diǎn)通報存在問題,查房資料記錄歸檔。
第4篇 市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的核心,必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理量化標(biāo)準(zhǔn)和保證措施。
二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理教育,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識,利用典型事故案例進(jìn)行教育、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的自覺性。
三、要不斷補(bǔ)充和完善科室業(yè)務(wù)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查和統(tǒng)計分析。
四、對新職工、進(jìn)修生、實習(xí)生要進(jìn)行上崗前教育,組織學(xué)習(xí)醫(yī)院工作制度和工作質(zhì)量規(guī)定,要求在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行。
五、醫(yī)務(wù)科按科室床位比例,每月抽查住院病歷或出院病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,并按有關(guān)規(guī)定督促兌現(xiàn)獎懲。
六、醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)療質(zhì)量督查人員進(jìn)行全院醫(yī)療質(zhì)量督查,認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)量分析評價,匯編質(zhì)量簡報反饋各科室,并作為獎懲的依據(jù)。
七、分管領(lǐng)導(dǎo)要定期深入各科進(jìn)行質(zhì)量管理檢查,了解和掌握危重疑難病人的檢查診斷、治療和搶救情況,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第5篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科科長工作制度
1.在主管院長和醫(yī)務(wù)護(hù)理部部長的領(lǐng)導(dǎo)下,具體組織實施全院醫(yī)療質(zhì)量管理的各項工作,并及時請示、總結(jié)和匯報。
2.及時對全院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)提出意見和建議,確保院、科二級質(zhì)量管理組織體系的健全性和有效性。
3.負(fù)責(zé)修訂全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、方案、措施等,經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或主管院長審批后組織實施。
4.負(fù)責(zé)對全院員工進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的教育和培訓(xùn)。
5.組織修訂全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。
6.負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技科室日常醫(yī)療文書表單的編寫和修訂。
7.負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各相關(guān)職能部門對全院臨床、醫(yī)技等科室的醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和獎評,并對監(jiān)督考評結(jié)果進(jìn)行通報。
8.及時發(fā)現(xiàn)全院各部門醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理中存在的問題或隱患,并采取有效措施,督促或指導(dǎo)其進(jìn)行整改,以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
9.負(fù)責(zé)組織編輯和發(fā)放《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理通訊》工作。
10.開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的科學(xué)研究工作。
第6篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范文2
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。
一、指導(dǎo)思想
(一)實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實。
(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。
(三)強(qiáng)化各項醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制,認(rèn)真落實各項醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來。
(四)質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務(wù)部)作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下:
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)
(1)教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯事故。
(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
(4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定,對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
(6)對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
(1)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效工資掛鉤。
(6)定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。
(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下:
(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責(zé)任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識。
(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)
(一)過程控制指標(biāo)如下:
1.門診醫(yī)師
(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診視;c. 收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
(10)按專科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。
2.病房住院醫(yī)師
(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成)。
(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。
(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。
(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3.病房主治醫(yī)師
(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
(2)新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。
(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和
?？朴盟?。
(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。
(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。
(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。
4.病房主任(副主任)醫(yī)師
(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。
(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。
(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
5、其他:
(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
(2)院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。
(3)急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
(二)終末控制指標(biāo)如下:
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內(nèi)感染率≤7%,漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數(shù),平均門診人次。
9、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。
10、單病種人均住院費(fèi)用。
11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認(rèn)率≥95%
15、*片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級
16、麻醉死亡率<0.02%
17、化驗室質(zhì)控vis<150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法:
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實的,每次扣2分;執(zhí)行
不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項指標(biāo)扣個人2分,扣主任1分;統(tǒng)計指標(biāo),每項不達(dá)標(biāo)扣個人1分,科主任0.5分。
第7篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評析工作制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評析制度(三)
(一)醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、分析。醫(yī)院的各項制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),各級醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、知識水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提,管理人員的檢查、督促、獎懲,是質(zhì)量改進(jìn)有效手段。
(二)醫(yī)療質(zhì)量實行二級評析制度,即各級醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長評析,科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會評析。個人每年評析一次,記入個人技術(shù)檔案?？剖颐吭略u析一次,其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎金發(fā)放的系數(shù)。每季由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評析報告、向院長報告。
(三)評析材料來源于三個方面:日常檢查、統(tǒng)計指標(biāo)、專項考核。日常檢查有夜查房、管理小組的專項檢查、質(zhì)控檢查、滿意度測定等。統(tǒng)計指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率、成份輸血率等。專項考核有三級查房、病歷質(zhì)量考核、業(yè)務(wù)知識、技術(shù)操作考核等。評析標(biāo)準(zhǔn):各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量按三級乙類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。
(四)麻醉科、藥劑科、檢驗科、放射科、物檢科等科室均應(yīng)達(dá)到室內(nèi)質(zhì)控的各項要求,并按三級乙類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。
(五)個人評析依據(jù)業(yè)務(wù)知識、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關(guān)指標(biāo)等。
(六)院長查房是醫(yī)療質(zhì)量評析的一個重要方面,凡本月查到的科室,以院長查房綜合評價的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。
(七)評析的目的是為了提高。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系,因此,評析報告應(yīng)及時反饋給有關(guān)方面,并提出改進(jìn)措施。
(八)評析細(xì)則另行制訂。
第8篇 市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度
某市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度
1、每個月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進(jìn)行分析、討論。
2、每個星期兩次(周二、周五下午),由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查,并做統(tǒng)計分析。
3、每季度對門急診病歷進(jìn)行抽查一次。
4、每個月對各種申請單、門急診處方進(jìn)行一次抽查。
5、每個月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進(jìn)行抽查,并做統(tǒng)計分析。
第9篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科科員工作制度
1.遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),以及醫(yī)院各項規(guī)章制度。
2.服從科長領(lǐng)導(dǎo),執(zhí)行科長的決定。
3.負(fù)責(zé)完成科室各項日常工作和事務(wù)。
4.根據(jù)科室分工,完成醫(yī)療質(zhì)量管理、控制的各項工作任務(wù)。
5.做好各類工作文件、檔案、數(shù)據(jù)、信息的整理和歸檔管理。
6.完成對各臨床、醫(yī)技、門急診等科室或部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作。
7.向相關(guān)科室或部門做好醫(yī)院質(zhì)量管理政策措施的解釋工作,并指導(dǎo)各科室完成質(zhì)量控制任務(wù)和目標(biāo)。
8.及時發(fā)現(xiàn)各科室或部門日常工作中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題或缺陷,認(rèn)真記錄、歸納總結(jié),并及時向科長匯報。
9.向科長提出工作意見和建議。
10.努力學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)理論知識和方法,認(rèn)真實踐、總結(jié)和提高。
第10篇 某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
為切實提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,努力為人民群眾提供滿意的醫(yī)療服務(wù),根據(jù)上級有關(guān)醫(yī)療政策、法規(guī),結(jié)合我院實際,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度。
一、調(diào)整組建醫(yī)療質(zhì)量管理委員會人員
主 任:z
副主任:z
成 員:z
二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度
1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督檢查評價。
2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范。
3、負(fù)責(zé)醫(yī)院各科申報一般診療新技術(shù)準(zhǔn)入的審批。
4、制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評價標(biāo)準(zhǔn)。
5、定期召開會議,聽取醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋,制定改進(jìn)措施。
6、每月對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評定。
7、每月對臨床和醫(yī)技部門進(jìn)行質(zhì)控排名,按規(guī)定進(jìn)行獎懲。
8、定期向各科室通報醫(yī)療質(zhì)量情況,組織交流經(jīng)驗,督促整改。
9、對合理用藥、合理檢查進(jìn)行督查指導(dǎo)。
第11篇 附二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度
1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護(hù)理質(zhì)量管理六大管理組織,全面負(fù)責(zé)實施醫(yī)療質(zhì)量管理。
2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體組織實施醫(yī)療質(zhì)量管理。負(fù)責(zé)制訂并具體組織落實全院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。每月匯總質(zhì)量考評資料并在全院中層干部會上進(jìn)行點(diǎn)評、通報,督促和落實整改。
3、為加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作,各科室設(shè)質(zhì)量管理小組,按'質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)',經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質(zhì)量問題,同時參加科與科之間的質(zhì)量互查工作。
4、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為:
1)自查:各科室質(zhì)量管理小組每月按醫(yī)院'質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)'逐條自查自評,強(qiáng)調(diào)實事求是的作風(fēng),要求將自查的原始資料記錄留底備查。
2)互查:各科室由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部指定互查對像及互查內(nèi)容。要求認(rèn)真負(fù)責(zé)、不徇私情,按規(guī)定內(nèi)容逐條考核,并填好互查表。
3)抽查:由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各專業(yè)質(zhì)量管理小組定期抽查各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量,抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問題,由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯總交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論解決。
5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)自查、互查及抽查結(jié)果,每半年評出各科室成績進(jìn)行獎懲,并幫助有關(guān)科室改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
第12篇 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度
z醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度
為進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,建立完善的、全院全員廣泛參與的醫(yī)療質(zhì)量管理體系,多渠道暢通醫(yī)療質(zhì)量管理溝通與反饋機(jī)制,醫(yī)院特制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度。
1、醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)、參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進(jìn)的建議和意見、推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。
2、觀察員由科室推薦、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員討論通過并聘請的方式產(chǎn)生。醫(yī)療質(zhì)量觀察員應(yīng)具有較強(qiáng)的專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)、能力,有較高的工作熱情和負(fù)責(zé)的工作態(tài)度,為人正直、作風(fēng)正派?？剖腋甭毣蛑?、護(hù)士長、醫(yī)療組長優(yōu)先考慮。
3、醫(yī)療質(zhì)量觀察員要全面及時了解和監(jiān)督各崗位醫(yī)療質(zhì)量管理情況,切實履行職責(zé)。要做到“三觀察、兩提出”,即觀察質(zhì)量管理進(jìn)展、觀察質(zhì)量存在的問題、觀察質(zhì)量管理成效,提出質(zhì)量改進(jìn)意見、提出質(zhì)量改進(jìn)建議。
4、醫(yī)療質(zhì)量觀察內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量全過程、全方面,包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量。
5、醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員會議和活動機(jī)制,定期組織召開醫(yī)療質(zhì)量觀察員會議或座談會,組織質(zhì)量管理活動,暢通質(zhì)量觀察結(jié)果的溝通與反饋渠道,總結(jié)質(zhì)量觀察結(jié)果與成效。
6、醫(yī)院負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)知識的培訓(xùn),使質(zhì)量觀察員了解質(zhì)量管理新知識,掌握醫(yī)療質(zhì)量管理動態(tài),從而提高質(zhì)量觀察員觀察能力。
7、醫(yī)院專設(shè)醫(yī)療質(zhì)量觀察員平臺,如在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》或院內(nèi)網(wǎng)等設(shè)專欄,觀察員的體會、意見或建議等信息可直接予以上報,或直接報各職能科室,醫(yī)療質(zhì)量管理科專門負(fù)責(zé)質(zhì)量觀察員意見的收集、整理與上報院部、反饋等工作。
