第1篇 新華醫(yī)院病案管理制度
附屬醫(yī)院病案管理制度
1、病案管理
1)病案室在醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。
2)住院一天以上的病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡)時(shí),由醫(yī)生按規(guī)定的格式填寫,病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時(shí)填好分類卡片,依次整理,裝訂成冊并按號排列后上架存檔。
3)本院醫(yī)師因工作需要一般只限于病案室閱覽。對借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆借、拆散和丟失。病案原則上不予外借,必需二人以上持有介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),可以在病案室借閱和摘錄病史。
4)住院病案原則上應(yīng)永久保存。
2、病案編目
1)凡出院病案一律由編目人員按病案分級編目。
2)每月整理所編目錄一次,每年進(jìn)行一次總編目,并作好統(tǒng)計(jì)工作。
3)嚴(yán)格遵守登記和目錄組織規(guī)劃,編目前要核對病案資料,編目后要核對登記資料,防止差錯(cuò),使差錯(cuò)率降低到最低限度,病案號登記差錯(cuò)率為零。疑難問題不得盲目編目,應(yīng)重新審定病案或請責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋。
4)凡登記過的條目和病案在封面上做標(biāo)記,防止漏編和重編,做到漏編率和重排率為零。
5)做好目錄查閱登記工作。
3、病案資料管理、借閱、登記
1)病案必須由病案室實(shí)行統(tǒng)一管理,必須及時(shí)有序地入檔保存,以備臨床及其他方面調(diào)用。
2)病案借閱原則上須在辦公時(shí)間內(nèi)辦理,其他時(shí)間除住院、急診病人臨診使用外不辦理借閱手續(xù),未經(jīng)醫(yī)務(wù)科許可不得從病案室或其它環(huán)節(jié)拿走病案。
3)病案的使用權(quán)屬于院內(nèi)有關(guān)人員,如負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研工作的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)技科室的人員、管理人員等。非以上人員借閱須經(jīng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)許可或病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可在病案室內(nèi)借閱。
4)進(jìn)修生借用病案,須經(jīng)所屬科室?guī)Ы提t(yī)師簽字同意,病案室核準(zhǔn)后方可在病案室內(nèi)借閱,不得借出病案室。
5)研究分析病案、填寫未完成的病案記錄以及一般使用的病案,須來病案室使用,病案不得借出病案室。
6)如有下列幾種用途,病案可借出病案室,但不得攜出院外,且必須于當(dāng)日歸還,用途指:臨床病案討論會;*射線診斷討論會;尸體檢查及特批者。但需醫(yī)務(wù)科、病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。
7)使用病案過程中應(yīng)小心愛護(hù),保持整潔,病案內(nèi)各種記錄、報(bào)告單、相片等資料,不得自行涂改、拆散、撕毀或遺失。用后放回指定地點(diǎn),由病案室專人上架,不得轉(zhuǎn)借他人或轉(zhuǎn)移新地點(diǎn)。
8)新出院或死亡病人的病案,須經(jīng)病案整理裝訂后方可借用,不得從病案室或其他環(huán)節(jié)直接拿走。
9)病人住院時(shí),其病歷由病區(qū)護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管(最好指定護(hù)士負(fù)責(zé)管理),醫(yī)生只有使用權(quán)。
10)出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,一般于出院三日內(nèi)由病案室收回。病區(qū)護(hù)士必須將出院病案整理好放置固定地方,以便病案室及時(shí)收回。
11)病案室內(nèi)建立的目錄體系(卡片式、書體)及統(tǒng)計(jì)資料等可以參閱,但不得借出病案室。
12)原始病案系醫(yī)院的內(nèi)部資料,具有保密性,必須由院內(nèi)工作人員傳達(dá)。在任何情況下,不許將病案交給病人或利用病人、院外人員傳送病案,以免病案丟失或發(fā)生其他問題。
4、病案質(zhì)量檢查
1)病案質(zhì)量檢查:病案移送病案室前,先由科主任審查評分,移交后由病案室再核查,病案管理委員會定期抽查并開展評比活動。檢查人員要認(rèn)真、仔細(xì)。不循私情,嚴(yán)格把關(guān),不合格的病案一律不準(zhǔn)上架。
2)病案質(zhì)量檢查應(yīng)以江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試用)》為標(biāo)準(zhǔn),凡不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師來病案室補(bǔ)記,直到符合標(biāo)準(zhǔn)為止。
3)臨床各科應(yīng)按事先規(guī)定的時(shí)間定期來病案室復(fù)核病案質(zhì)量。
4)病案質(zhì)量檢查后應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量評定,劃分等級,并進(jìn)行登記,定期把檢查結(jié)果分析總結(jié)后向醫(yī)院管理部門匯報(bào)。
5、病案室管理、防火安全和計(jì)算機(jī)使用、管理
1)嚴(yán)禁在病案庫、計(jì)算機(jī)房內(nèi)吸煙和使用一切明火,嚴(yán)禁攜帶易燃、易爆品進(jìn)入病案室。
2)庫房內(nèi)無人把守時(shí)要把門鎖好,下班時(shí)必須檢查門、窗、水、電安全情況。
3)每月進(jìn)行一次安全工作及防火設(shè)備的檢查,節(jié)日前尤應(yīng)做好水、電的安全檢查。
4)教育宣傳重視安全防火工作,掌握滅火器材的使用方法。
5)非本室人員不得私自進(jìn)入病案庫,進(jìn)入病案庫要衣帽整潔,穿軟底鞋,著工作服。
6)定期打掃病案庫衛(wèi)生,保持整潔。
第2篇 醫(yī)院病案管理制度5
醫(yī)院病案管理制度(五)
(一)病歷保管制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
2、凡在醫(yī)院就診的病人,統(tǒng)一由醫(yī)院掛號室和住院處建立門(急)診病歷和住院病歷編號。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。
3、門(急)診病歷由患者自行保管,但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后,出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管,醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,可復(fù)印一份留存。
4、在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5、出院后由患者所在病區(qū)負(fù)責(zé)將住院病歷及時(shí)上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室,由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。
6、病案室應(yīng)按時(shí)收取出院(死亡)病人的病歷,負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管,配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析,做好病歷的安全保管和內(nèi)容的保密工作,定期向質(zhì)管科報(bào)告病歷歸檔、借閱、歸還情況。
7、病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷,保持病歷整潔、完整、排列有序,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷。
8、住院病歷的保存時(shí)間不少于15年。
(二)病案借閱制度
1、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷后方可借閱。
2、本院住院病案原則上不予外借。必要時(shí)外單位憑單位介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意提出查閱、摘抄,復(fù)印方式的意見,并指出查找的具體內(nèi)容后方可辦理,摘抄、復(fù)印的內(nèi)容要經(jīng)病案管理人員檢查核準(zhǔn)蓋章后,方可帶走。
3、凡本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研工作需要借閱病案,必須憑服務(wù)證辦理借閱手續(xù),如委托實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生借閱的,需憑帶教老師簽字的借條方可辦理。
4、病案外借限期不得超過1個(gè)月,特殊情況需延期者,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù),續(xù)借最多兩次。一次借閱不超50份。
5、凡本院工作人員辭職、調(diào)離前均應(yīng)歸還所借病案。
6、凡借閱的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。
7、本院非醫(yī)務(wù)人員一般不得借閱病案。因院外就診需要,經(jīng)院預(yù)防保健科同意后,可借閱本人病案。
(三)病歷及病案復(fù)印制度
一、可以申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu):
1、患者本人及其代理人;
2、死亡患者近親屬及其代理人;
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
二、申請人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料:
1、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同身份印件,經(jīng)辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料(合同或法律另有規(guī)定除外)。
三、以上條件的申請人,在下列任一情況下,可予以復(fù)印或復(fù)制:(必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。)
1、患者轉(zhuǎn)科的;
2、長期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的;
3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動終結(jié)的;
4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí);
5、患者死亡的;
6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形
四、以上條件的申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
五、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。
六、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外,由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印,費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料,應(yīng)在申請人在場情況下進(jìn)行,復(fù)印或復(fù)制完后,經(jīng)申請人核對無誤,方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。
七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本,申請人充分查對病歷復(fù)印件,核對無誤后,必須簽字留檔。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
九、復(fù)印或復(fù)制病歷資料,可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當(dāng)?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費(fèi)。
十、申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管,無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。
第3篇 某醫(yī)院病案管理科工作制度
醫(yī)院病案管理科工作制度
1、在病案管理科主任負(fù)責(zé)下集中管理全院病案。
2、負(fù)責(zé)出院病人病案的回收、整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
3、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。
4、住院病案一律由病案科長期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
5、病案科工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進(jìn)辦法。
6、科研分析用的病案,應(yīng)在病案科內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)病案管理科批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案科續(xù)期,但不得超過一個(gè)月。
7、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案科。
8、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)病案管理科簽字。
9、任何科室及個(gè)人在病案科內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
10、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動,應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。
11、做好病案室的管理工作,保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。
第4篇 k市醫(yī)院病案管理制度
人民醫(yī)院病案管理制度
一、病案室病歷管理規(guī)定
(一)凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
(二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān),持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
(三)要求復(fù)印者需出具有效證件,到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
(四)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。
(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
(六)病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。
(七)為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí),須事先與病案室約定時(shí)間,由病案室按時(shí)提供,每次借閱不得超過三十份,并保留在病案室指定的柜內(nèi),一個(gè)月后歸檔。
(八)病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請者收取工本費(fèi),并出據(jù)發(fā)票。
二、病房病歷管理規(guī)定
(一)凡出院(死亡)72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。
(二)患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,要到病案室補(bǔ)貼。
(三)住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管;病人轉(zhuǎn)科時(shí),病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送;病人轉(zhuǎn)院時(shí),病歷不得借出。
(四)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。
(五)因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單,到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。
(六)嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,其造成的不良后果自負(fù)。
(七)病歷封存的處理程序:
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存(病案室留復(fù)印件)。
第5篇 s中心醫(yī)院病案借閱制度
中心醫(yī)院病案借閱制度
一、醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還,一般每次借閱不得超過20份,借期不得超過1個(gè)月。
二、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生必須持有帶教醫(yī)師或病區(qū)主任簽名借條,方可借閱。
三、非醫(yī)務(wù)人員一律不得借閱病案。
四、需要續(xù)借病案者,必須辦理續(xù)借手續(xù),但續(xù)借期最長不得超過兩周。
五、住院病案一般不準(zhǔn)外借。特殊情況需經(jīng)公安、司法部門或上級主管部門證明,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可借閱、摘錄或復(fù)印,摘錄或復(fù)印件須經(jīng)病案室蓋章。
六、借閱者對借閱的病案應(yīng)妥善保管,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。
第6篇 某某大學(xué)醫(yī)院病案管理制度
某大學(xué)醫(yī)院病案管理制度
1、醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、統(tǒng)計(jì)和保管工作;
2、住院病員應(yīng)有完整的病案,病員出院(死亡)時(shí),由醫(yī)師按規(guī)定的格式書寫,病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時(shí)要填好分類卡片,依序整理,裝訂成冊,并按序號排列后上架存檔;
3、本院醫(yī)師借閱病案,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失,病案一般不予外借,必要時(shí),須持有介紹信,經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn),可以摘錄病歷,但不得整份復(fù)制。
4、上級醫(yī)院的特殊檢驗(yàn)報(bào)告單,病人可復(fù)印保留,但原件須隨住院病歷一起存檔;
5、享受公費(fèi)醫(yī)療的學(xué)生離校須將門診病歷由財(cái)會室收回后送交病案室管理,否則不得辦理離校手續(xù);
6、各種健康檢查資料,預(yù)防保健科按時(shí)送交病案室管理。
第7篇 s中心醫(yī)院病案管理制度
中心醫(yī)院病案管理制度
一、醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管,急診觀察病案由觀察室保管。
二、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員每天收集病案,在病區(qū)依序整理的基礎(chǔ)上,對病案進(jìn)行復(fù)核、整理,將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊,及時(shí)做好計(jì)算機(jī)的病案首頁內(nèi)容輸入和計(jì)算機(jī)分類索引輸出工作。
三、病案統(tǒng)計(jì)室工作人員要將不符合要求的病案及時(shí)反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員,在兩周內(nèi)病區(qū)完善后,再及時(shí)收回,并做好登記、簽名手續(xù)。
四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次,對到期或超期未還者進(jìn)行催討。
五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個(gè)工作日內(nèi)送交病案室,節(jié)假日順延。
六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度(另訂)。
七、住院病案原則上保存30年。
第8篇 華東醫(yī)院門急診病案書寫制度
人民醫(yī)院門、急診病案書寫制度
門、(急)診病歷包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
一、凡門急診病人每次就診,均要書寫門診病案,要求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡工整,卷面整潔,不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼,每次病案記錄醫(yī)師均簽全名。
二、初診病人、首診醫(yī)師應(yīng)協(xié)助病人將封面填寫完整,包括:姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過敏史等。
三、初診記錄應(yīng)有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、中西醫(yī)雙重診斷、理法方藥一致,要交待清楚注意事項(xiàng)及隨診要求。外科、精神科、門急診病案要有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、會診或印象診斷、治療及處理意見等,精神科要有精神專科檢查。開出的各種檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目必須記錄清楚。
四、復(fù)診記錄,應(yīng)記錄本次就診病情,前次診療后病情變化,補(bǔ)充、修正診斷和新出現(xiàn)疾病的診斷,及治法、用藥,如有上級醫(yī)師的診斷治療意見應(yīng)記錄在案。
五、每次病案記錄均應(yīng)填寫時(shí)間日期,急診記錄精確到分。
六、急診留觀病案應(yīng)當(dāng)時(shí)完成,病程記錄每天至少二次,病情變化隨時(shí)記錄,上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查房與指導(dǎo),審閱修改病案、修正治療方案,并且簽名以示負(fù)責(zé)。
七、如遇急診搶救病人,要在搶救結(jié)束后立即記錄,記錄內(nèi)容至少包括,一般項(xiàng)目、當(dāng)時(shí)狀況,各種化驗(yàn)結(jié)果,搶救措施實(shí)施方法、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施后變化,用藥情況,上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見以及向家屬交待的有關(guān)內(nèi)容、搶救人員名單。
八、如若請他科會診,應(yīng)有完整病案記錄、本科初步意見及請會診目的,會診醫(yī)師在會診病案記錄上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
九、門急診患者需住院時(shí),有門急診醫(yī)師簽寫住院卡,病案上寫明住院原因及初步診斷。
十、門急診轉(zhuǎn)診病人,由門急診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病案摘要,由本科科主任簽名同意。
第9篇 某人民醫(yī)院病案室管理制度
某市人民醫(yī)院病案室管理制度
病案室規(guī)章制度
1、在醫(yī)教管理處領(lǐng)導(dǎo)下工作。
2、工作人員必需堅(jiān)守崗位,不得隨意脫崗,管好病案,防止丟失。
3、嚴(yán)格遵守病案借閱制度,熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。
4、對按規(guī)定外借的病案,應(yīng)定期催還、歸檔,保管好病案信息資料。
5、對疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì),遇到模糊的疾病分類,應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系,保證疾病碼準(zhǔn)確,減少誤差。
6、定期檢查上架的病案,對插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,保守病案的一切秘密,不得隨意泄漏。
8、保持病案架清潔、整齊,做到室內(nèi)通風(fēng)、干燥,防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。
9、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí),提高病案管理質(zhì)量。
病案借閱復(fù)印制度
1、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請?jiān)诙軆?nèi)歸還。
2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁,填好借閱卡,科主任簽名,限在一周內(nèi)歸還。
3、實(shí)習(xí)生因教學(xué)檢查需借用病歷,應(yīng)提供準(zhǔn)確住院號,由醫(yī)教科簽字。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱,限在一周內(nèi)歸還。
4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯(cuò)誤或書寫不完整,需修正或補(bǔ)填的,應(yīng)在病案室內(nèi)完成,不得拿出室外。
5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷,必須憑單位介紹信、本人身份證,經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后,在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。
6、申請復(fù)印者為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)提供承辦人員的有效身份證明,保險(xiǎn)合同復(fù)印件,患者同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,及患者近親屬同意的法定材料,由醫(yī)教科同意簽字后方可復(fù)印。
7、患者復(fù)印病歷,需出示本人有效身份證;病人家屬復(fù)印病歷,應(yīng)出示患者、家屬的有效身份證及相互間關(guān)系的法定證明。填寫好病歷復(fù)印申請單,由醫(yī)教科簽字后方可復(fù)印。
8、為死亡患者復(fù)印病歷,需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證明。
9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將予以相應(yīng)處罰。對造成不良后果,由當(dāng)事人負(fù)全部責(zé)任。
10、本院人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出差等離院時(shí),必須辦妥病案歸還手續(xù)。
11、所借病歷必須妥善保管按期歸還,不得任意涂改、毀損、丟失。如發(fā)生以上情況,視情節(jié)輕重處以:
(1)遺失病歷,每份扣100元,并設(shè)法補(bǔ)回。(2)病案嚴(yán)重毀損,每份罰款50元,并設(shè)法補(bǔ)回。(3)對逾期不歸還者,每份每日罰款5元。
病案管理制度
1、住院病案由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、病人出院、轉(zhuǎn)院五日內(nèi),經(jīng)各級醫(yī)師和護(hù)士審核、簽字、整理完畢,并由科主任簽字后,放在規(guī)定地點(diǎn),由病案室人員按時(shí)回收歸檔。
3、各科室應(yīng)建立病案簽收登記本,指定專人負(fù)責(zé),與病案室人員做好病案交接工作。
4、科主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長應(yīng)嚴(yán)格把好病案質(zhì)量關(guān),指導(dǎo)和監(jiān)督各級醫(yī)師按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷,并定期檢查和講評病案質(zhì)量。
5、有關(guān)科研課題病案的原始資料,必須隨原病案交病案室保存,任何科室或個(gè)人不得從中抽出擅自保存。
6、病案室應(yīng)對回收病案進(jìn)行初查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)催補(bǔ)。存在醫(yī)療、護(hù)理記錄缺陷的病歷,一律在病案室補(bǔ)全,不得借出病案室。
7、閱病案按借閱制度執(zhí)行。
8、病案管理人員對病人的醫(yī)療情況要保密。
9、編制病案號時(shí)應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤,不得有重號、漏號、錯(cuò)號,書寫時(shí)要字跡清楚。
10、保持病案庫房清潔衛(wèi)生、適當(dāng)溫度,并按安全制度執(zhí)行。
第10篇 ss醫(yī)院病案管理、借閱、丟失處理制度
第一人民醫(yī)院病案管理、借閱、丟失處理制度
1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。
2、住院病案由病案室集中長期保存,不得散失或銷毀。
3、每位病人住院一次,啟用一個(gè)新的住院號。
4、經(jīng)常清查借閱病案,及時(shí)催還。病案架半年清查一次,及時(shí)糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案。
5、臨床醫(yī)師借閱再入院病人的病案時(shí),必須向病案室辦理借閱手續(xù),進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士借閱,須持有上級醫(yī)師、護(hù)士長簽名的錯(cuò)條。
6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要,借閱10份以下的少量病案,借閱者可當(dāng)即提借。如需借閱大批量(不能超過30份)的病案,應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定時(shí)間,借閱者可分期分批量提借,凡借閱的病案,原則上應(yīng)在病案室閱覽,未經(jīng)允許不得將病案帶出室外。
7、病案借閱期限為兩周,若不及時(shí)歸還,不得再借閱其它病案。
8、借閱病案丟失要及時(shí)上報(bào)病案室,并寫檢查一份,停止借閱病案半年。
9、醫(yī)師護(hù)士調(diào)離本院,需經(jīng)病案室確認(rèn)借閱病案已歸還,并由病案室負(fù)責(zé)人簽字。
第11篇 平安醫(yī)院病案管理制度
第一醫(yī)院病案管理制度
病案管理、借閱、丟失處理制度
1.病案室負(fù)責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。
2.醫(yī)院要維護(hù)病歷信息的安全,住院病案由病案室集中長期保存,防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。
3.經(jīng)常清查借閱病案,及時(shí)催還。病案架半年清查一次,及時(shí)糾正和修復(fù)插錯(cuò)、漏擋、破損的病案。
4.臨床醫(yī)師借閱再入院患者的病案時(shí),必須向病案室辦理借閱手續(xù),進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士借閱,須持有上級醫(yī)師、護(hù)士長簽名的借條。
5.只有國家法律法規(guī)允許的機(jī)構(gòu)或部門如法院等執(zhí)法機(jī)構(gòu)或勞動保障部門因工作需要時(shí),才能將病歷拿離醫(yī)院,但必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,并在病案室辦理相關(guān)手續(xù)。
6.因臨床教學(xué)和科研等工作需要,借閱10份以下的少量病案,借閱者可當(dāng)即提借。如需大批量(不能超過30本)的病案,應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定提借。
7.病案借閱期限為兩周,若不及時(shí)歸還,不得借閱其他病案。
8.借閱病案丟失要及時(shí)上報(bào)病案室,寫出檢查。
9.醫(yī)師護(hù)士調(diào)離本院,需經(jīng)病案室確認(rèn)借閱病案已歸還,由病案室負(fù)責(zé)人簽字。
病案回收制度
1.患者出院5天內(nèi)(死亡病歷一周內(nèi))回收至病案室
2.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度,臨床科室與病案室人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室查詢未歸檔病歷下落。
3.病案室每月統(tǒng)計(jì)病案歸檔情況,及時(shí)向有關(guān)科室反饋。
4.病案回收情況納入科室考核內(nèi)容
病歷復(fù)印制度
(一)患者在本院住院期間,需復(fù)印住院病歷的,先填寫病歷復(fù)印申請書,病區(qū)診療組長或主任同意簽字,由病區(qū)工作人員復(fù)印,加蓋病區(qū)印章。
(二)患者需復(fù)印出院歸檔病歷的,直接到病案室辦理登記、審批手續(xù)。
1.復(fù)印本人病歷者,需出示本人身份證;委托復(fù)印者,需患者本人的委托書、身份證及代理人身份證。
2.法院、檢察院、公安交警、等有關(guān)部門因公務(wù)需要,需復(fù)印病歷的,應(yīng)出具單位介紹信和辦理人有效證件。
3.保險(xiǎn)公司因理賠需要需復(fù)印病歷的,應(yīng)出具病人委托或授權(quán)書(含病人有效證件)、單位介紹信和辦理人有效證件。
4.復(fù)印病歷檔案由相關(guān)職能科室授權(quán)病案室工作人員登記、核對無誤并審核同意,陪同復(fù)印,加蓋印章。
(三)特殊情況下病歷檔案復(fù)印,如醫(yī)療爭議、病歷等由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批同意后,病案室方可負(fù)責(zé)辦理登記、復(fù)印手續(xù)。
(四)本院職工不得擅自為他人復(fù)印有關(guān)醫(yī)療文書,否則后果自負(fù)。
第12篇 醫(yī)院病案管理制度3
醫(yī)院病案管理制度(三)
(一)醫(yī)院必須建立病案室,負(fù)責(zé)全院病案(門診、住院)收集、保管工作。
(二)門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院(死亡),醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的格式次序、時(shí)間整理好病案,由病案室定期收回,填好卡片、病案號碼,裝訂成冊存檔。
(三)本院醫(yī)師借閱病案,應(yīng)辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。院外醫(yī)療單位借閱病案,必須有介紹信,經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。對借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護(hù),不得徐改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失。
(四)住院病案原則上應(yīng)永久保存。
