第1篇 k市醫(yī)院病案管理制度
人民醫(yī)院病案管理制度
一、病案室病歷管理規(guī)定
(一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
(二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關,持有效證件復印病歷的有關資料。
(三)要求復印者需出具有效證件,到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
(四)復印或者復制病歷資料時,應當有病案室工作人員和申請者在場,復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。
(五)嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學需要查閱病歷時,需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。
(六)病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。
(七)為科研或教學大批量借閱病案時,須事先與病案室約定時間,由病案室按時提供,每次借閱不得超過三十份,并保留在病案室指定的柜內(nèi),一個月后歸檔。
(八)病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后,可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費,并出據(jù)發(fā)票。
二、病房病歷管理規(guī)定
(一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室,復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。
(二)患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,要到病案室補貼。
(三)住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管;病人轉(zhuǎn)科時,病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送;病人轉(zhuǎn)院時,病歷不得借出。
(四)病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無效。
(五)因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單,到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時,需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過期歸還者按違規(guī)處罰。
(六)嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理,其造成的不良后果自負。
(七)病歷封存的處理程序:
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存(病案室留復印件)。
第2篇 某醫(yī)院病案管理科工作制度
醫(yī)院病案管理科工作制度
1、在病案管理科主任負責下集中管理全院病案。
2、負責出院病人病案的回收、整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時,逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
3、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當保密工作。
4、住院病案一律由病案科長期統(tǒng)一保管,負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
5、病案科工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進辦法。
6、科研分析用的病案,應在病案科內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時,須經(jīng)病案管理科批準,辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應到病案科續(xù)期,但不得超過一個月。
7、院外和本院非醫(yī)務人員,不得查閱病案,進修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準,但不得借出病案科。
8、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)病案管理科簽字。
9、任何科室及個人在病案科內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
10、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動,應由有關工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護人員攜帶。
11、做好病案室的管理工作,保持清潔、整齊、通風、干燥、防止病案霉爛、蟲蛀和火災。
第3篇 醫(yī)院病案管理制度5
醫(yī)院病案管理制度(五)
(一)病歷保管制度
1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。
2、凡在醫(yī)院就診的病人,統(tǒng)一由醫(yī)院掛號室和住院處建立門(急)診病歷和住院病歷編號。門(急)診病歷和住院病歷應標注頁碼。
3、門(急)診病歷由患者自行保管,但住院時應附在住院病歷后,出院時連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管,醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,可復印一份留存。
4、在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學影像檢查報告等應在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時,應由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5、出院后由患者所在病區(qū)負責將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室,由病案室對號粘貼在相應的病歷中。
6、病案室應按時收取出院(死亡)病人的病歷,負責對病歷進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管,配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析,做好病歷的安全保管和內(nèi)容的保密工作,定期向質(zhì)管科報告病歷歸檔、借閱、歸還情況。
7、病區(qū)和病案室應嚴格管理病歷,保持病歷整潔、完整、排列有序,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷。
8、住院病歷的保存時間不少于15年。
(二)病案借閱制度
1、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷后方可借閱。
2、本院住院病案原則上不予外借。必要時外單位憑單位介紹信經(jīng)醫(yī)務科簽字同意提出查閱、摘抄,復印方式的意見,并指出查找的具體內(nèi)容后方可辦理,摘抄、復印的內(nèi)容要經(jīng)病案管理人員檢查核準蓋章后,方可帶走。
3、凡本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、科研工作需要借閱病案,必須憑服務證辦理借閱手續(xù),如委托實習生、進修生借閱的,需憑帶教老師簽字的借條方可辦理。
4、病案外借限期不得超過1個月,特殊情況需延期者,應辦理續(xù)借手續(xù),續(xù)借最多兩次。一次借閱不超50份。
5、凡本院工作人員辭職、調(diào)離前均應歸還所借病案。
6、凡借閱的病案應妥善保管和愛護,不得涂改,轉(zhuǎn)借,拆散和丟失。
7、本院非醫(yī)務人員一般不得借閱病案。因院外就診需要,經(jīng)院預防保健科同意后,可借閱本人病案。
(三)病歷及病案復印制度
一、可以申請復印或復制病歷資料的人員及機構:
1、患者本人及其代理人;
2、死亡患者近親屬及其代理人;
3、保險機構。
二、申請人應按照下列要求提供有關證明材料:
1、申請人為患者本人的,應當提供有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關系的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件、承辦人員有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同身份印件,經(jīng)辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料(合同或法律另有規(guī)定除外)。
三、以上條件的申請人,在下列任一情況下,可予以復印或復制:(必須在醫(yī)務人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。)
1、患者轉(zhuǎn)科的;
2、長期住院患者間隔一個月以上提出復印或復制要求的;
3、患者在本機構診療活動終結(jié)的;
4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時;
5、患者死亡的;
6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形
四、以上條件的申請人復印或復制病歷資料可包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
五、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或復制病歷資料,應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明,并經(jīng)醫(yī)務科審核。
六、病案室指定人員負責病歷資料的復印工作。特殊情況外,由家屬、醫(yī)護人員共同去院外復印,費用由患方支出。復印或復制病歷資料,應在申請人在場情況下進行,復印或復制完后,經(jīng)申請人核對無誤,方可在復印或復制病歷資料上加蓋證明印記。
七、病案室應設立病歷復印登記本,申請人充分查對病歷復印件,核對無誤后,必須簽字留檔。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)院負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應當在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復印件。
九、復印或復制病歷資料,可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費。
十、申請人復印或復制的病歷應妥善保管,無特殊情況不予重復復印或復制。
第4篇 區(qū)醫(yī)院死亡病案管理制度
中心醫(yī)院死亡病案管理制度
隨著院前急救業(yè)務量的不斷攀升,急救業(yè)務的不斷拓寬,急救設備配置的不斷完善,中心對院前急救病人的搶救能力在不斷提高。但鑒于院前急救中危重病者病情兇險、且變化快,數(shù)分鐘內(nèi)即可危及生命,有的危重病人在家屬發(fā)現(xiàn)時或急救人員抵達現(xiàn)場時已經(jīng)死亡,有的病人雖經(jīng)急救人員全力搶救終因病情危急,在搶救現(xiàn)場和轉(zhuǎn)送途中死亡。為了防范院前急救糾紛,提高對危重病人的搶救水平,并對院前急救現(xiàn)場及轉(zhuǎn)送途中死亡病人的死因進行分析,故中心要求對現(xiàn)場急救及轉(zhuǎn)送途中死亡的病例實行死亡病例報告制度及死亡病案討論制度。具體要求如下:
一、死亡病歷報告制度
1、報告時間:急救隊員現(xiàn)場對死亡病例處理完畢后應立即向中心調(diào)度室報告情況以便掌握統(tǒng)計。對現(xiàn)場危重病在急救及轉(zhuǎn)送途中死亡者,白班出診人員應在當班時間匯報中心領導,夜班出診人員應于次日9時之前匯報中心領導,周末及節(jié)假日于隨后第一個工作日9時之前匯報中心領導(特殊情況應立即報告)。對于到達現(xiàn)場時病人已經(jīng)死亡,家屬提出異議的,應按上述規(guī)定時間報告中心領導,便于及時處理。
2、報告內(nèi)容:包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話及對病人死亡原因的初步診斷和搶救過程概況。
3、報告部門:急救中心是實行死亡病人報告制度的職能科室,急救隊員應按要求將死亡病人情況報告中心當班負責人或中心領導。
4、病歷要求:經(jīng)搶救的死亡病例,必須詳細填寫,應真實記錄搶救過程及環(huán)節(jié),完善病歷資料及死亡登記,并現(xiàn)場告知家屬開具死亡診斷證明所需的資料。
5、對于非常死亡人員應立即向公安機關報告,并保護好現(xiàn)場。
二、死亡病例討論制度
1.凡在現(xiàn)場搶救或轉(zhuǎn)送途中死亡的病例即為死亡病例。
2、病歷要求:按照病歷書寫要求,詳細書寫、真實記錄,認真完成每一死亡病例的病案,為病案討論提供確鑿依據(jù)。
3、對于死亡病例應認真組織進行病案討論,病案討論程序和資料按規(guī)定執(zhí)行。病案討論準備及程序:
(1)應由急救科專人負責組織并在當月進行,由急救科確定討論病案及參加人員、時間、地點;確定主持人;確定記錄員。
(2)向參加病案討論的相關人員提供死亡病案資料。由相關急救人員收集有關資料,提供病案討論依據(jù)。
(3)參加討論人員熟悉病案,查找資料,做好討論準備
4.應詳細記錄病例討論內(nèi)容,匯總歸納,認真總結(jié)經(jīng)驗教訓。
附:
(一)開具死亡證明
1、填寫死亡證明書必須嚴肅認真,用黑色或蘭黑墨水填寫,字跡清楚,填寫準確,不得涂改,若寫錯時,要寫“作廢”(親筆簽名)后另開一張,有加蓋急救中心公章的死亡證明書方可有效。
2、死亡證明書由負責救治的醫(yī)師填寫,中心領導審批,不得由其他醫(yī)師任意填寫,因家屬丟失證明,急救中心不再補開。
3、凡可疑為非正常死亡者,需經(jīng)110人員判定后(開具證明或介紹信)方可開具死亡證明書。
4、死者必須有戶口本或身份證作為依據(jù)才能填寫死亡證明書,否則不能開具。開具醫(yī)生認真填寫院前死亡病歷登記表,將死者及委托人的證件復印件存檔。
5、死亡證明書必須按規(guī)定填寫。死亡原因用醫(yī)學專業(yè)術語,命名盡量完整,不準使用外文或外文縮寫。車到人已死亡未進行任何搶救者,不開具死亡診斷證明,應由公安機關、當?shù)卣蚓游瘯_具。
6、遇到外籍和港澳臺死亡者,開具死亡證明的手續(xù)與國內(nèi)人士基本相同,但必須具有法定證明護照或港澳通行證并均要有“110”警員到場或出示證明。
7、外來流動人口要做單獨統(tǒng)計,提供流動人口暫住證(公安機關證明)及身份證。
(二)心肺復蘇
1.在院前急救中,急救人員到達發(fā)病現(xiàn)場后,經(jīng)臨床診斷已確診死亡的病人,應根據(jù)病情及年齡告知家屬并征得同意立即進行心肺復蘇,時間不得少于15分鐘。經(jīng)心電圖檢查確診死亡應向家屬告知臨床死亡。
2.在搶救和轉(zhuǎn)送過程中呼吸心跳驟停的病人必須立即進行心肺復蘇,時間不得少于30分鐘。
3.在進行徒手心肺復蘇時應立即進行藥物復蘇。
4.詳細記錄徒手心肺復蘇和藥物復蘇的時間。
5.復蘇成功或臨床死亡均應做心電圖以作為評價依據(jù)。
第5篇 醫(yī)院病案管理制度3
醫(yī)院病案管理制度(三)
(一)醫(yī)院必須建立病案室,負責全院病案(門診、住院)收集、保管工作。
(二)門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡),醫(yī)師應按規(guī)定的格式次序、時間整理好病案,由病案室定期收回,填好卡片、病案號碼,裝訂成冊存檔。
(三)本院醫(yī)師借閱病案,應辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。院外醫(yī)療單位借閱病案,必須有介紹信,經(jīng)醫(yī)務科批準。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得徐改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失。
(四)住院病案原則上應永久保存。
第6篇 s中心醫(yī)院病案管理制度
中心醫(yī)院病案管理制度
一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管,急診觀察病案由觀察室保管。
二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案,在病區(qū)依序整理的基礎上,對病案進行復核、整理,將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊,及時做好計算機的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機分類索引輸出工作。
三、病案統(tǒng)計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員,在兩周內(nèi)病區(qū)完善后,再及時收回,并做好登記、簽名手續(xù)。
四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次,對到期或超期未還者進行催討。
五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應在病人出院后5個工作日內(nèi)送交病案室,節(jié)假日順延。
六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復印等規(guī)章制度(另訂)。
七、住院病案原則上保存30年。
第7篇 新華醫(yī)院病案管理制度
附屬醫(yī)院病案管理制度
1、病案管理
1)病案室在醫(yī)務科長的領導下負責全院病案的收集、整理和保管工作。
2)住院一天以上的病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時,由醫(yī)生按規(guī)定的格式填寫,病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時填好分類卡片,依次整理,裝訂成冊并按號排列后上架存檔。
3)本院醫(yī)師因工作需要一般只限于病案室閱覽。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆借、拆散和丟失。病案原則上不予外借,必需二人以上持有介紹信,經(jīng)醫(yī)務科批準,可以在病案室借閱和摘錄病史。
4)住院病案原則上應永久保存。
2、病案編目
1)凡出院病案一律由編目人員按病案分級編目。
2)每月整理所編目錄一次,每年進行一次總編目,并作好統(tǒng)計工作。
3)嚴格遵守登記和目錄組織規(guī)劃,編目前要核對病案資料,編目后要核對登記資料,防止差錯,使差錯率降低到最低限度,病案號登記差錯率為零。疑難問題不得盲目編目,應重新審定病案或請責任醫(yī)師負責解釋。
4)凡登記過的條目和病案在封面上做標記,防止漏編和重編,做到漏編率和重排率為零。
5)做好目錄查閱登記工作。
3、病案資料管理、借閱、登記
1)病案必須由病案室實行統(tǒng)一管理,必須及時有序地入檔保存,以備臨床及其他方面調(diào)用。
2)病案借閱原則上須在辦公時間內(nèi)辦理,其他時間除住院、急診病人臨診使用外不辦理借閱手續(xù),未經(jīng)醫(yī)務科許可不得從病案室或其它環(huán)節(jié)拿走病案。
3)病案的使用權屬于院內(nèi)有關人員,如負責臨床、教學、科研工作的醫(yī)務人員和醫(yī)技科室的人員、管理人員等。非以上人員借閱須經(jīng)醫(yī)務科領導許可或病案室負責人批準后方可在病案室內(nèi)借閱。
4)進修生借用病案,須經(jīng)所屬科室?guī)Ы提t(yī)師簽字同意,病案室核準后方可在病案室內(nèi)借閱,不得借出病案室。
5)研究分析病案、填寫未完成的病案記錄以及一般使用的病案,須來病案室使用,病案不得借出病案室。
6)如有下列幾種用途,病案可借出病案室,但不得攜出院外,且必須于當日歸還,用途指:臨床病案討論會;*射線診斷討論會;尸體檢查及特批者。但需醫(yī)務科、病案室負責人批準。
7)使用病案過程中應小心愛護,保持整潔,病案內(nèi)各種記錄、報告單、相片等資料,不得自行涂改、拆散、撕毀或遺失。用后放回指定地點,由病案室專人上架,不得轉(zhuǎn)借他人或轉(zhuǎn)移新地點。
8)新出院或死亡病人的病案,須經(jīng)病案整理裝訂后方可借用,不得從病案室或其他環(huán)節(jié)直接拿走。
9)病人住院時,其病歷由病區(qū)護理部負責統(tǒng)一保管(最好指定護士負責管理),醫(yī)生只有使用權。
10)出院病歷移送病案室前,須先由科主任審查評分后再行移交病案室,一般于出院三日內(nèi)由病案室收回。病區(qū)護士必須將出院病案整理好放置固定地方,以便病案室及時收回。
11)病案室內(nèi)建立的目錄體系(卡片式、書體)及統(tǒng)計資料等可以參閱,但不得借出病案室。
12)原始病案系醫(yī)院的內(nèi)部資料,具有保密性,必須由院內(nèi)工作人員傳達。在任何情況下,不許將病案交給病人或利用病人、院外人員傳送病案,以免病案丟失或發(fā)生其他問題。
4、病案質(zhì)量檢查
1)病案質(zhì)量檢查:病案移送病案室前,先由科主任審查評分,移交后由病案室再核查,病案管理委員會定期抽查并開展評比活動。檢查人員要認真、仔細。不循私情,嚴格把關,不合格的病案一律不準上架。
2)病案質(zhì)量檢查應以江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試用)》為標準,凡不符合規(guī)范標準的應及時通知責任醫(yī)師來病案室補記,直到符合標準為止。
3)臨床各科應按事先規(guī)定的時間定期來病案室復核病案質(zhì)量。
4)病案質(zhì)量檢查后應進行質(zhì)量評定,劃分等級,并進行登記,定期把檢查結(jié)果分析總結(jié)后向醫(yī)院管理部門匯報。
5、病案室管理、防火安全和計算機使用、管理
1)嚴禁在病案庫、計算機房內(nèi)吸煙和使用一切明火,嚴禁攜帶易燃、易爆品進入病案室。
2)庫房內(nèi)無人把守時要把門鎖好,下班時必須檢查門、窗、水、電安全情況。
3)每月進行一次安全工作及防火設備的檢查,節(jié)日前尤應做好水、電的安全檢查。
4)教育宣傳重視安全防火工作,掌握滅火器材的使用方法。
5)非本室人員不得私自進入病案庫,進入病案庫要衣帽整潔,穿軟底鞋,著工作服。
6)定期打掃病案庫衛(wèi)生,保持整潔。
第8篇 華東醫(yī)院門急診病案書寫制度
人民醫(yī)院門、急診病案書寫制度
門、(急)診病歷包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
一、凡門急診病人每次就診,均要書寫門診病案,要求通順、完整、簡練、準確,字跡工整,卷面整潔,不得涂改、挖補、剪貼,每次病案記錄醫(yī)師均簽全名。
二、初診病人、首診醫(yī)師應協(xié)助病人將封面填寫完整,包括:姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過敏史等。
三、初診記錄應有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、中西醫(yī)雙重診斷、理法方藥一致,要交待清楚注意事項及隨診要求。外科、精神科、門急診病案要有主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、會診或印象診斷、治療及處理意見等,精神科要有精神?？茩z查。開出的各種檢查、化驗項目必須記錄清楚。
四、復診記錄,應記錄本次就診病情,前次診療后病情變化,補充、修正診斷和新出現(xiàn)疾病的診斷,及治法、用藥,如有上級醫(yī)師的診斷治療意見應記錄在案。
五、每次病案記錄均應填寫時間日期,急診記錄精確到分。
六、急診留觀病案應當時完成,病程記錄每天至少二次,病情變化隨時記錄,上級醫(yī)師應及時查房與指導,審閱修改病案、修正治療方案,并且簽名以示負責。
七、如遇急診搶救病人,要在搶救結(jié)束后立即記錄,記錄內(nèi)容至少包括,一般項目、當時狀況,各種化驗結(jié)果,搶救措施實施方法、執(zhí)行時間、實施后變化,用藥情況,上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見以及向家屬交待的有關內(nèi)容、搶救人員名單。
八、如若請他科會診,應有完整病案記錄、本科初步意見及請會診目的,會診醫(yī)師在會診病案記錄上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
九、門急診患者需住院時,有門急診醫(yī)師簽寫住院卡,病案上寫明住院原因及初步診斷。
十、門急診轉(zhuǎn)診病人,由門急診醫(yī)師負責填寫轉(zhuǎn)診病案摘要,由本科科主任簽名同意。
第9篇 ss醫(yī)院病案管理、借閱、丟失處理制度
第一人民醫(yī)院病案管理、借閱、丟失處理制度
1、病案室負責全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。
2、住院病案由病案室集中長期保存,不得散失或銷毀。
3、每位病人住院一次,啟用一個新的住院號。
4、經(jīng)常清查借閱病案,及時催還。病案架半年清查一次,及時糾正和修復插錯、漏檔、破損的病案。
5、臨床醫(yī)師借閱再入院病人的病案時,必須向病案室辦理借閱手續(xù),進修實習醫(yī)師、護士借閱,須持有上級醫(yī)師、護士長簽名的錯條。
6、因臨床教學和科研等工作需要,借閱10份以下的少量病案,借閱者可當即提借。如需借閱大批量(不能超過30份)的病案,應預先聯(lián)系約定時間,借閱者可分期分批量提借,凡借閱的病案,原則上應在病案室閱覽,未經(jīng)允許不得將病案帶出室外。
7、病案借閱期限為兩周,若不及時歸還,不得再借閱其它病案。
8、借閱病案丟失要及時上報病案室,并寫檢查一份,停止借閱病案半年。
9、醫(yī)師護士調(diào)離本院,需經(jīng)病案室確認借閱病案已歸還,并由病案室負責人簽字。
第10篇 y醫(yī)院病案室管理制度
醫(yī)院病案室管理制度
醫(yī)院病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門?？陀^、真實、完整的病案資料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動的體現(xiàn),同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學化和制度化,以保障醫(yī)療、護理質(zhì)量達二級甲狀醫(yī)院水平,醫(yī)院成立病案管理委員會,根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下:
1、病案管理委員會的組成
(1)醫(yī)院病案管理委員會由分管院長,相關職能科室(醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科等)負責人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成,由分管院長任主任委員,下設病案質(zhì)量評審組,負責病案質(zhì)量評審。
(2)病案管理委員會的組成人員由醫(yī)院辦公會討論通過,并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動情況及時進行調(diào)整。
(3)病案管理委員會向醫(yī)院辦公會負責,醫(yī)務科為其日常具體辦事機構,主要負責病案的書寫質(zhì)量管理,承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責任,并依法提供復印服務。
2、病案管理委員會職能
病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機構,其主要職能如下:
(1)根據(jù)和其它規(guī)定,制定全院病案書寫和病案管理制度,并監(jiān)督其實施與落實新的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》;
(2)按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標準,制定并不斷完善我院病案質(zhì)量評分標準以及評判細則。
(3)委托或責成有關職能部門定期或不定期組織對醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查;
(4)制定病案質(zhì)量有關知識的學習和培訓制度,強化職工的質(zhì)量意識,確保甲級病案率在90%以上,杜絕丙級病案;
(5)完善病案管理的管理網(wǎng)絡。
3、病案管理委員會會議制度
(1)圍繞醫(yī)院年度工作計劃,制定病案管理委員會的年度工作計劃,包括工作目標,階段檢查安排以及工作效果的評價等;
(2)每年召開例會1—2次,其會議內(nèi)容除制定工作計劃以外,還應包括如下內(nèi)容:a.對前一年度的病案管理工作進行總結(jié),對照計劃檢查其落實情況;b.根據(jù)上級主管部門的要求和有關規(guī)定對不適宜的病案管理制度進行修訂和完善;c.需要經(jīng)委員會討論的其它問題。
(3)特殊情況下可由相關職能部門建議臨時召開全體委員會議;
(4)每次會議前病案質(zhì)量評審組負責人將擬討論問題和資料準備充分,會議由主任委員主持并認真做好記錄;
(5)重大問題和決議應向醫(yī)院辦公會議匯報。
第11篇 x人民醫(yī)院病案管理制度
區(qū)人民醫(yī)院病案管理制度
1、住院病案是醫(yī)院重要的文書檔案,同時也是統(tǒng)計信息的重要數(shù)據(jù)來源,必須設立病案室專門負責全院住院病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。
2、病案歸檔前必須經(jīng)專職質(zhì)控醫(yī)師審核簽字,并由專職電腦錄入員將病案首頁內(nèi)容輸入電腦。
3、負責出院病案的登記,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手術索引卡以及疾病分類icd-10編碼工作。
4、負責再入院病案的借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研提供有關病案資料。
5、病案室工作人員每月應清理催收一次,各種借用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查,發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。
6、認真做好病案保管工作。保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
7、對封存病案需專人負責保存,封存病案需經(jīng)信息科長(或病案室主任)和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出,借出時間不得超過兩周。超過兩周時,專管人員負責向借出人追回病案。
第12篇 某某大學醫(yī)院病案管理制度
某大學醫(yī)院病案管理制度
1、醫(yī)院病案室負責全院病案的收集、整理、統(tǒng)計和保管工作;
2、住院病員應有完整的病案,病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式書寫,病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時要填好分類卡片,依序整理,裝訂成冊,并按序號排列后上架存檔;
3、本院醫(yī)師借閱病案,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失,病案一般不予外借,必要時,須持有介紹信,經(jīng)業(yè)務副院長批準,可以摘錄病歷,但不得整份復制。
4、上級醫(yī)院的特殊檢驗報告單,病人可復印保留,但原件須隨住院病歷一起存檔;
5、享受公費醫(yī)療的學生離校須將門診病歷由財會室收回后送交病案室管理,否則不得辦理離校手續(xù);
6、各種健康檢查資料,預防保健科按時送交病案室管理。
