新農(nóng)合醫(yī)療管理工作制度
為建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,確保農(nóng)民群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù),促進社會主義新農(nóng)村建設(shè),根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和省、市關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生工作有關(guān)文件精神,結(jié)合我區(qū)實際,制定本辦法。
第一章 總則
第一條 我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱合作醫(yī)療)堅持政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加的原則。由個人、集體和政府多方籌資,構(gòu)建農(nóng)民醫(yī)療互助共濟機制。鼓勵社會各界愛心資助合作醫(yī)療。
第二條 農(nóng)民參加合作醫(yī)療必須履行出資義務(wù),同時享有醫(yī)療補助權(quán)利。
第三條 合作醫(yī)療實行“政府負責(zé)、農(nóng)民參與、區(qū)辦區(qū)管”的工作方針;堅持以收定支、略有節(jié)余、公平公開、方便群眾的原則;合作醫(yī)療形式以大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌(含特殊慢病門診)的統(tǒng)籌補償模式。
第四條 實行專款專用,按章審核,方便農(nóng)民群眾就醫(yī)與申報補償,基金賬務(wù)公開的原則。
第五條 本辦法適用于本區(qū)參加合作醫(yī)療以及與合作醫(yī)療有關(guān)的個人、單位。
第六條 合作醫(yī)療工作納入?yún)^(qū)對各相關(guān)街道辦事處、鄉(xiāng)人民政府和有關(guān)部門的考核。
第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)
第七條 成立芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱區(qū)合管委),由區(qū)長任主任,相關(guān)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任副主任,區(qū)委辦、區(qū)政府辦、編辦、宣傳、財政、衛(wèi)生、人事、民政、監(jiān)察、審計、發(fā)改、勞動等部門和單位的主要負責(zé)人為成員,負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本區(qū)合作醫(yī)療工作。
第八條 各相關(guān)街道、鄉(xiāng)成立合作醫(yī)療管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由行政一把手任組長,紀檢、財稅、衛(wèi)生、民政等部門負責(zé)人為成員,負責(zé)宣傳發(fā)動,組織本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民參加合作醫(yī)療;辦理農(nóng)民繳納合作醫(yī)療基金的有關(guān)手續(xù);籌集鄉(xiāng)村集體組織的合作醫(yī)療扶助資金;監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)合作醫(yī)療正常、健康運行,協(xié)調(diào)處理本街道、鄉(xiāng)合作醫(yī)療工作的其他事項。
第九條 成立區(qū)合作醫(yī)療管理中心(以下簡稱區(qū)合管中心),由區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)管理。各相關(guān)街道、鄉(xiāng)設(shè)立合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱合管辦),配備2名以上辦事人員,辦公地點可設(shè)街道辦事處、鄉(xiāng)政府內(nèi)。區(qū)合管中心的人員和工作經(jīng)費列入?yún)^(qū)級財政全額預(yù)算。合作醫(yī)療各級經(jīng)辦機構(gòu)的各項開支均不得列入合作醫(yī)療基金的支出范圍。
第十條 區(qū)合管委的職責(zé):
(一)負責(zé)全區(qū)合作醫(yī)療的組織實施;
(二)制定和完善合作醫(yī)療的有關(guān)管理制度;
(三)督促合作醫(yī)療基金與辦公經(jīng)費的籌集;
(四)對區(qū)合管中心、各街(鄉(xiāng))合管辦的工作進行檢查、督促和指導(dǎo)。
第十一條 區(qū)合管中心的職責(zé):
(一)負責(zé)處理合作醫(yī)療日常工作;
(二)負責(zé)合作醫(yī)療基金的管理,保證基金安全運轉(zhuǎn);
(三)建立健全合作醫(yī)療檔案;
(四)負責(zé)合作醫(yī)療參加者的醫(yī)療費用使用情況的監(jiān)督審核,對大額醫(yī)療費用進行必審,定期公布賬目,接受參合者和有關(guān)部門的監(jiān)督與審計;
(五)定期向區(qū)合管委和上級主管部門報告工作,抓好對下級合管辦的考核;
(六)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)開展合作醫(yī)療情況的監(jiān)督與評審;
(七)完成區(qū)合管委與區(qū)衛(wèi)生局交辦的相關(guān)工作任務(wù)。
第三章 參加合作醫(yī)療的對象與辦法
第十二條 合作醫(yī)療參加對象為戶籍在本區(qū)的農(nóng)業(yè)人口。(已因各種原因參加了城市醫(yī)保的農(nóng)業(yè)戶口人員應(yīng)選擇只參加其中一種醫(yī)保)。
第十三條 農(nóng)民以戶為單位參加合作醫(yī)療,家庭農(nóng)業(yè)戶口成員應(yīng)全部參加,按規(guī)定履行出資義務(wù)。街(鄉(xiāng))、村負責(zé)合作醫(yī)療工作的人員為農(nóng)戶辦理參合手續(xù),同時建立農(nóng)戶合作醫(yī)療花名冊。合作醫(yī)療以一年為一個運行年度。運行啟動日前未履行個人出資義務(wù)的村(居)民,不得享受該年度合作醫(yī)療權(quán)利。運行啟動后中途不辦理參與和退出手續(xù)。
第十四條 區(qū)合管中心為參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶發(fā)放《芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》(以下簡稱《醫(yī)療證》),交由農(nóng)民保管;農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金及住院醫(yī)療費用補助等逐項登記在醫(yī)療證上。
第十五條 農(nóng)民參加合作醫(yī)療,享有以下權(quán)利,履行以下義務(wù):
(一)權(quán)利:
1、享受規(guī)定內(nèi)住院醫(yī)療費用和規(guī)定內(nèi)門診醫(yī)療費用與慢病治療門診費用的補助;
2、堅持在鄉(xiāng)衛(wèi)生院、區(qū)級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診制的前提下,可自由選擇任何定點醫(yī)療機構(gòu)就診;
3、有權(quán)檢舉違反合作醫(yī)療規(guī)章制度的行為;
4、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的管理和使用;
5、對合作醫(yī)療工作提出批評和建議。
(二)義務(wù):
1、按時足額繳納運行年度內(nèi)合作醫(yī)療個人出資的資金;
2、遵守《長沙市芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》和《長沙市芙蓉區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則》等相關(guān)制度的規(guī)定。
第四章 基金籌集與管理
第十六條 合作醫(yī)療基金實行農(nóng)民個人繳納、集體扶持和政府補助相結(jié)合的籌資機制。農(nóng)民個人繳納的合作醫(yī)療資金標(biāo)準為每人每年20元按戶繳納。鼓勵社會各界人士愛心資助合作醫(yī)療。
第十七條 街道辦事處、鄉(xiāng)人民政府是組織和動員農(nóng)民廣泛參與、辦理農(nóng)民個人資金繳納手續(xù)的責(zé)任單位。參合農(nóng)民按規(guī)定應(yīng)繳納的個人合作醫(yī)療資金,由村(居)委會以戶為單位統(tǒng)一代收,由收款人開具《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資收據(jù)》,逐級上繳到區(qū)財政專用賬戶,任何單位和個人不得擠占和挪用。
第十八條 鼓勵鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織、社會團體和個人出資扶助合作醫(yī)療,有條件的行政村可對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民適當(dāng)補貼。農(nóng)村五保戶、幼保戶、特困戶參加合作醫(yī)療的個人資金由街(鄉(xiāng))、村兩級解決。
第十九條 合作醫(yī)療基金在區(qū)級財政社?；饘糁性O(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶,在銀行設(shè)立專用管理使用賬戶,確保基金的安全和完整。合作醫(yī)療基金賬戶每年度節(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年度。
第二十條 所有合作醫(yī)療基金必須納入財政專戶,實行收支兩條線,封閉運行管理。
第二十一條 年度內(nèi)合作醫(yī)療開支的費用總額超過合作醫(yī)療基金總額的部分由區(qū)財政負擔(dān)。
第五章 資金使用與補償
第二十二條 醫(yī)療費用補助包含大病統(tǒng)籌(含住院分娩)補助+門診統(tǒng)籌(含特殊慢病門診、動物咬傷門診)補助兩個部分。
第二十三條 農(nóng)民申請合作醫(yī)療補助必須符合下列條件;
(一)一次性足額按期繳納個人資金;
(二)在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)中治療;
(三)符合住院醫(yī)療補助的病種、用藥目錄和診療項目及其它有關(guān)規(guī)定。
第二十四條 在年度合作醫(yī)療基金總額中提取20%的資金用于門診醫(yī)療費用與特殊慢病(定病種、定疾病程度、定補助總額)門診費用補助。
第二十五條 風(fēng)險基金逐年提取,總額保持在當(dāng)年基金總額的10%水平,動用風(fēng)險基金后,應(yīng)于次年開始逐年提取補足。
第二十六條 補助程序:
(一)凡在村衛(wèi)生室與定點的鄉(xiāng)、街、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診治療疾病者,憑醫(yī)療證就診,當(dāng)即由就診的醫(yī)療機構(gòu)在核算門診費用時按規(guī)定予以補償。
(二)凡在已注明直補的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療疾病者,憑醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件、村(居)委會證明,即可住院治療,由該醫(yī)療機構(gòu)在患者出院結(jié)算時按規(guī)定予以補償。
(三)凡在未注明直補的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療疾病者,憑醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件、村(居)委會證明、補助申報單、入出院記錄、出院小結(jié)、疾病診斷證明、醫(yī)囑單復(fù)印件、住院發(fā)票到街(鄉(xiāng))合管辦申請住院費用補助,經(jīng)審核后即可兌付住院醫(yī)療費用的補助款。
(四)凡在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院的參合人員出院后,憑醫(yī)療證、身份證或戶口簿復(fù)印件、村(居)委會證明、補助申報單、入出院記錄、醫(yī)囑單復(fù)印件、出院小結(jié)、疾病診斷證明、住院發(fā)票交本街(鄉(xiāng))合管辦送區(qū)合管中心審核后,按同等級別定點醫(yī)院降低15%的標(biāo)準在本街(鄉(xiāng))合管辦兌付住院醫(yī)療費用補助款。
第二十七條 特殊慢病門診費用補助按《特殊慢病門診費用補助辦法》執(zhí)行。
第二十八條 五保戶、幼保戶住院費用按可補助部分,并且不扣除起付金額全額報銷;低保戶憑相關(guān)證件按不同級別醫(yī)院相應(yīng)提高補助比例。
第六章 醫(yī)療機構(gòu)管理與責(zé)任
第二十九條 區(qū)合管中心對定點醫(yī)療機構(gòu)進行資格評審,建立定點醫(yī)療機構(gòu)年審制度,實行動態(tài)管理。
第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)先由各醫(yī)療機構(gòu)提出申請,由區(qū)衛(wèi)生局按照省衛(wèi)生廳頒布的設(shè)置標(biāo)準審查確定。
第三十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)須有專人負責(zé)參合農(nóng)民的醫(yī)療管理工作,嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療實施辦法、辦事制度和收費標(biāo)準等,提高服務(wù)質(zhì)量。
第三十二條 區(qū)合管中心對合作醫(yī)療定點機構(gòu)實行年度綜合目標(biāo)管理考核。對遵守服務(wù)合同、醫(yī)療費用控制好、為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行表彰和獎勵;對綜合目標(biāo)管理考核不合格者進行批評、限期整改、直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
第七章 違規(guī)處理
第三十三條 合管機構(gòu)經(jīng)辦人員凡有下列情形之一者,根據(jù)違規(guī)情節(jié)分別給予誡勉談話、年度考核不合格、行政處分或辭退處理;對觸犯刑律的移送司法機關(guān)依法處理:
(一)因工作不負責(zé)、玩忽職守,導(dǎo)致合作醫(yī)療運行受阻的;
(二)不按政策規(guī)定和操作規(guī)程辦事,影響合作醫(yī)療運行秩序的;
(三)挪用、擠占、截留、瞞報合作醫(yī)療基金的;
(四)有意拖延兌付,向病人索取好處的;
(五)套用、轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療基金的;
(六)為他人或親友提供虛假證明或知情不報的;
(七)擅自更改標(biāo)準,提高或降低補助比例的;
(八)有其它違規(guī)違紀行為的。
第三十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)凡有下列情形之一者,由衛(wèi)生行政部門對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員分別給予通報批評、行政處分等處理;屬醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任的,處以限期整改、追回違規(guī)補助費用,并追究單位負責(zé)人和科室負責(zé)人責(zé)任,直至取消其合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格:
(一)出具虛假證明的;
(二)不執(zhí)行基本醫(yī)療診療項目、用藥目錄,超標(biāo)準收費、超范圍檢查的;
(三)不執(zhí)行診療常規(guī)或管理規(guī)定,采用掛名住院,做假病歷,出具假票據(jù),分段計賬等方式增加合作醫(yī)療基金支出的;
(四)有其他違規(guī)違紀行為的。
第三十五條 使用他人醫(yī)療證就診或?qū)⒈救酸t(yī)療證轉(zhuǎn)借他人且取得補助費用的,將追回全部補助費用,同時責(zé)令當(dāng)事人寫出書面檢討和給予通報批評。
