- 目錄
-
[!--mulu--]
第1篇 醫(yī)療保險管理制度
醫(yī)療保險管理制度
(一)機構(gòu)管理
1.建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責(zé)(組長由副院長擔(dān)任)，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室(以下簡稱“醫(yī)保科”)，并配備2名專職管理人員，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
3.貫徹落實市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5.及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴(已設(shè)置投訴箱)，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
(二)醫(yī)療管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制，不推諉病人，接診時嚴(yán)格核對《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、ic卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證，及時報告醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)院醫(yī)?？萍皶r上報市醫(yī)保中心。
2、診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。
3.藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4.收住病人時必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為;住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。
5.出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。
(三)藥房管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格，接受監(jiān)督。
3.確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo)，不得串換藥品。
(四)財務(wù)管理制度
1.認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷、ic卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費用管理的要求，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。
2.配備專人負責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費用結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3.新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。
4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。
5.對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。
6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。
(五)信息管理制度
1.當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)?？?，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。
2.當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保科，由醫(yī)?？苼聿閷Γ_保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。
3.信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運行。
第2篇 醫(yī)保科醫(yī)療保險管理制度
醫(yī)?？乒ぷ髀氊?zé)
1、根據(jù)《竹溪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《竹溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫(yī)保局和我院簽訂的《協(xié)議》，履行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在我院診療過程中的管理職責(zé)。
2、根據(jù)國家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，和我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室與我院簽訂的《協(xié)議》，履行城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊咴谖以涸\療過程中的管理職責(zé)。
3、根據(jù)《工傷保險條例》以及上級有關(guān)規(guī)定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責(zé)。
4、根據(jù)國家救助政策，完成低保就診病人醫(yī)保補助工作。
5、根據(jù)國家法律、法規(guī)以及政策方針，制定結(jié)合我院實際情況的醫(yī)保制度，并監(jiān)督、執(zhí)行。
6、落實國家、省市關(guān)于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷政策的宣傳和培訓(xùn)，落實醫(yī)療保險管理的監(jiān)督、執(zhí)行、反饋、改進的各項措施。
7、結(jié)合醫(yī)院目標(biāo)管理，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對全院各臨床科室醫(yī)保工作進行考核。
醫(yī)療保險管理小組制度
1、為了更好地保障參保病人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，結(jié)合我院實際，建立醫(yī)療保險管理小組制度。
2、各科室成立醫(yī)保管理小組，負責(zé)本科室的醫(yī)保執(zhí)行、監(jiān)督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔(dān)任。
3、科室成員是醫(yī)保政策和規(guī)定的實施者和執(zhí)行者，必須嚴(yán)格按照國家醫(yī)保政策、縣醫(yī)保局和醫(yī)保制度落實各項工作。
4、醫(yī)保管理小組及時有效地和醫(yī)保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。
職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保實時結(jié)算制度
1、為了進一步落實職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)?；踞t(yī)療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結(jié)算。
2、實行結(jié)算時，窗口部門必須依照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的手續(xù)進行。
3、醫(yī)保微機如出現(xiàn)系統(tǒng)故障，窗口部門必須及時通知醫(yī)保科，以便及時排除故障，確保實時結(jié)算的順利進行。
4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。
職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院預(yù)交金管理制度
職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下。
1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預(yù)交金。
2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應(yīng)交納住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費病人“住院預(yù)交金”的50%。
3、平診入院病人，收費人員應(yīng)從嚴(yán)掌握額度，按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金。
4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補交預(yù)交金。
5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時補交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。
6、住院收款在收到病人預(yù)交金時，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。
7、病人出院結(jié)算時，必須交回預(yù)交金收據(jù)。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟糾紛。
醫(yī)療保險病人入院逐級核對制度
為保障我院醫(yī)保政策的執(zhí)行，建立我院醫(yī)保逐級審核制度。
1、各類參險病人入院時，首診醫(yī)生要查看身份證和社會保障卡、醫(yī)保卡等憑證。(一次)
2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續(xù)時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫(yī)?？ǖ?。(二次)
3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫(yī)生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫(yī)保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫(yī)?？粕w章，由患者(家屬)補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。(三次)
4、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫(yī)?？?。(抽查)通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫(yī)保費欠繳和出院欠費現(xiàn)象。
醫(yī)保對照制度
1、目錄對照：對照是指醫(yī)院內(nèi)部his費用項目和醫(yī)保目錄項目進行關(guān)聯(lián)，從而使醫(yī)院內(nèi)部his費用項目收費和醫(yī)保費用結(jié)算，同步進行。完成了醫(yī)院收費項目的對照，醫(yī)院內(nèi)部his收費后，醫(yī)保系統(tǒng)自動分割每項費用明細，計算醫(yī)保支付金額和患者自付金額
2、目錄對照的正確與否，關(guān)系著醫(yī)保患者費用報銷的正確性，也關(guān)系著醫(yī)院醫(yī)保費用結(jié)算和報賬的準(zhǔn)確性。
3、醫(yī)保科負責(zé)職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保的專職人員，必須嚴(yán)格按照對照的要求逐項進行對照。
4、物價部門新發(fā)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的文件，醫(yī)院要及時執(zhí)行，和醫(yī)保庫內(nèi)目錄保持一致。
5、對于專業(yè)性比較強的目錄，比如醫(yī)用耗材，可以請藥械科專業(yè)人員的協(xié)助，減少錯誤的發(fā)生。
6、日常工作中發(fā)現(xiàn)錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。
7、新進購的藥品和醫(yī)用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。
8、新開展的診療項目，及時上報醫(yī)保局，申請審核開通。
參保病人身份核對制度
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇。
5、因違規(guī)操作出現(xiàn)冒名頂替住院的、不能享受醫(yī)保待遇而按參保病人收治等情況，當(dāng)事人待崗3個月，取消處方權(quán)半年以上，被縣醫(yī)保局查處者，加重處罰。
醫(yī)保查房制度
1、醫(yī)?？埔ㄆ谘膊榭剖?，核查醫(yī)保病人是否在院，同時核查是否有違規(guī)診療行為。
2、查房中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要及時與科室溝通，限令改正。出現(xiàn)重大違規(guī)，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關(guān)處理。
3、查房內(nèi)容：
①冒名頂替;
②掛床住院;
③分解住院;
④虛設(shè)住院(套取醫(yī)療保險基金);
⑤多記多收醫(yī)療費用;
⑥提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明;
⑦套用病種、違規(guī)錄入診療項目等其他違規(guī)行為。
職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險知情同意制度
1、為規(guī)范醫(yī)院職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險服務(wù)質(zhì)量，保障參保人的知情權(quán)益，特制定此制度。
2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。
3、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用目錄內(nèi)藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔(dān)。
4、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷保險支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)，包括自費藥品、診療項目、醫(yī)用材料時，應(yīng)征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書”上簽字確認(rèn)。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補辦告知簽字手續(xù)。
5、住院期間科室有義務(wù)應(yīng)提供每日醫(yī)療費用明細清單，使參?；颊吣芗皶r了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權(quán)。
醫(yī)保病歷管理制度
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責(zé)整理、統(tǒng)一保管?？剖覒?yīng)將收到的住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責(zé)保管。
2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的，由當(dāng)事人負責(zé)。
4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負責(zé)。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。
醫(yī)保門診處方管理制度
門診醫(yī)生為職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規(guī)定;
1、開具的處方必須符合《處方書寫規(guī)范》的要求，認(rèn)真書寫門診處方。
2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。
3、處方數(shù)額：按照我縣醫(yī)保局限定的額度執(zhí)行。
4、診斷書寫：嚴(yán)格禁止疾病的診斷出現(xiàn)醫(yī)保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。
5、醫(yī)?？贫ㄆ趯忛嗛T診醫(yī)保處方，出現(xiàn)違規(guī)情況按《醫(yī)院管理制度》執(zhí)行。
醫(yī)保門診特殊病種管理制度
1、享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。
2、醫(yī)院要按照簽訂的《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定，對享受門診特殊病種醫(yī)療待遇的參保人員進行診治。
3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫(yī)師在“大病歷”中做好相應(yīng)就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。
4、相關(guān)科室執(zhí)行特病診療，要按照我縣關(guān)于特病診療的有關(guān)規(guī)定進行。
醫(yī)保慢病管理制度
1、有縣醫(yī)保認(rèn)定的慢性病病人就診，就診時應(yīng)先進行身份認(rèn)定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關(guān)的藥品，不準(zhǔn)使用與本病種無關(guān)的藥品，不得弄虛作假。
2、慢性病發(fā)生的費用按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。
3、醫(yī)師不得開與病人慢性病無關(guān)的藥品，對違規(guī)處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。
醫(yī)保轉(zhuǎn)院制度
1、對于醫(yī)?；颊?，醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經(jīng)專家會診，報主管院長批準(zhǔn)后，為患者出具“建議轉(zhuǎn)診報告書”，并辦理審批手續(xù)。
2、符合以下條件方可轉(zhuǎn)院：
(1)院內(nèi)、外會診不能治療的疾病;
(2)醫(yī)院無條件開展治療的疾病;
(3)甲類傳染病、精神病、肺結(jié)核等需要?？漆t(yī)院治療的疾病。
3、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人實行逐級會診、轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院須在三日內(nèi)完成。
醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)管理制度
1、醫(yī)?？乒ぷ魅藛T(含收款)要熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。對系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決。
2、醫(yī)保工作人員(含收款)負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項政策規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫(yī)保局統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、禁止利用醫(yī)保系統(tǒng)的電腦瀏覽網(wǎng)頁、查閱資料，防止系統(tǒng)癱瘓和泄密。
醫(yī)保科文件管理制度
1、為保證醫(yī)保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫(yī)保文件的完整和安全，特制定本制度。
2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。
3、所有檔案必須入盒上架，科學(xué)排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。
4、文件柜要保持整潔衛(wèi)生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經(jīng)常核對文件檔案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、報告并做好相關(guān)記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。
5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫(yī)?？崎L批準(zhǔn)，方可查閱。
6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設(shè)鎖。
醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)制度
為嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療保險的政策法規(guī)，規(guī)范保險參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理質(zhì)量，制定醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)制度。
1、醫(yī)?？曝撠?zé)全院醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作.
2、對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保科應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
3、醫(yī)?？泼磕陮︶t(yī)院新進員工進行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，新進員工方可接診醫(yī)?；颊摺?/p>
4、對縣醫(yī)保局發(fā)布的有關(guān)通知，醫(yī)?？茟?yīng)及時傳達并在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)調(diào)落實。
醫(yī)保信息反饋制度
為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握情況，采取有效措施進行應(yīng)對處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。
一、反饋信息包括以下幾方面：
1.縣醫(yī)保局需要傳達的信息，如會議、文件等;
2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;
3.科室醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等;
4.向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、超指標(biāo)定額等;②各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。
5.醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。
二、醫(yī)院醫(yī)?？埔ㄆ谙蚋骺剖野l(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。
三、定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫(yī)保聯(lián)系、商議。
四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記、處理。
五、醫(yī)?？埔匾曖t(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認(rèn)真改正。
六、對縣醫(yī)保局的要求，要盡力配合。
城鄉(xiāng)醫(yī)保審批審核制度
1、為完善城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作，嚴(yán)把病種關(guān)、特檢特治審批關(guān)、病歷質(zhì)量關(guān)，實行審批審核制度。
2、凡需住院病人必須符合城鄉(xiāng)醫(yī)保規(guī)定的病種及住院條件，方可登記入院。
3、凡城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院期間，科室要嚴(yán)格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人出院時，科室要根據(jù)規(guī)定自行認(rèn)真審查有無違規(guī)、資料是否齊全，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
5、凡未按規(guī)定進行審批和審核的，按照管理規(guī)定一律視為違規(guī)。
醫(yī)?？乒ぷ髯黠L(fēng)制度
1、認(rèn)真履行醫(yī)?？聘鞣止苈氊?zé)，執(zhí)行醫(yī)療保險的各項方針政策，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。
2、各窗口職工要求愛崗敬業(yè)，工作踏實、嚴(yán)謹(jǐn)，按時按質(zhì)完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務(wù)。
3、嚴(yán)禁以職謀私，優(yōu)親厚友。
4、對工作認(rèn)真負責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定時限完成醫(yī)藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現(xiàn)象的發(fā)生。
5、工作時間嚴(yán)禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。
6、加強網(wǎng)絡(luò)管理，不準(zhǔn)私自更改程序。凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。
7、維護團結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事間要互幫互助。
8、工作中因不負責(zé)任或故意違反上述規(guī)定，造成責(zé)任事故的，上報醫(yī)院，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處分。
醫(yī)療保險用藥管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省醫(yī)療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴(yán)禁超范圍使用。醫(yī)生為醫(yī)?；颊唛_具藥品時，必須遵循《湖北省醫(yī)療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫(yī)保藥品目錄》相一致。
2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。
3、處方與病志相符，不得開與疾病無關(guān)的藥，與住院疾病不相關(guān)的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。
4、必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參?；颊呋蚣覍僬f明費用自負情況。
5、嚴(yán)禁超《協(xié)議》規(guī)定出院帶藥。
職工基本醫(yī)療保險門診刷卡工作人員職責(zé)
1、認(rèn)真核實醫(yī)保病人的醫(yī)?？?，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認(rèn)真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責(zé)核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。
醫(yī)保病人診療項目的錄入要求
基本醫(yī)療保險病人的診療項目錄入工作規(guī)定如下：
一、科室要按照《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應(yīng)的診療項目。
二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現(xiàn)錄錯項目行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時改正，必要時給予責(zé)任人處罰。
三、診療項目在基本醫(yī)療保險基金中分支付(部分、全部)和不予支付兩種?？剖乙獏^(qū)分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。
四、對于連續(xù)出現(xiàn)診療項目錄入錯誤的科室，醫(yī)院要給予警告，責(zé)令改正。
職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者限制使用一次性材料的規(guī)定
1、根據(jù)《關(guān)于印發(fā)湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍的通知》規(guī)定和職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院病種限額的要求，省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院手術(shù)過程中，應(yīng)限制使用一次性材料。
2、如必須使用一次性材料，原則是：①無可替代而且必須使用的一次性材料;②因手術(shù)特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;③配合外院專家要求而使用。
3、除上述情況外，職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保手術(shù)患者原則上禁止使用一次性材料。
職工醫(yī)?；颊呔驮\流程
醫(yī)保病人→門急診就診→給予相應(yīng)的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、醫(yī)療卡、身份證)→24小時內(nèi)到一樓住院收費處辦理職工醫(yī)保登記(帶醫(yī)?？?、身份證復(fù)印件、診斷書)→到相應(yīng)科室住院治療→治療結(jié)束后，一樓住院收費辦理職工醫(yī)保出院→實時結(jié)算。
職工醫(yī)保+低?；颊呔驮\流程
醫(yī)保+低保病人→門急診就診→給予相應(yīng)的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記(交押金、醫(yī)?？?、身份證、低保折、低保證)→到相應(yīng)科室住院治療→治療結(jié)束后，一樓住院收費辦理職工醫(yī)保出院→實時結(jié)算
城鄉(xiāng)醫(yī)保患者就診流程
城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊?rarr;門急診醫(yī)生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社?？?、身份證)→24小時內(nèi)到一樓住院收費處辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保登記(帶社?？?、身份證復(fù)印件、診斷書)→到相應(yīng)科室住院→治療結(jié)束后，到一樓住院收費辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保出院→實時結(jié)算
城鄉(xiāng)醫(yī)保+低保患者就診流程
城鄉(xiāng)醫(yī)保+低?；颊?rarr;門急診醫(yī)生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社?？?、身份證、低保折、低?？?→科室住院→24小時內(nèi)到一樓住院收費辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保登記(帶社保卡、身份證復(fù)印件、診斷書)→治療結(jié)束后，到一樓住院收費辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保出院→實時結(jié)算
第3篇 附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
附屬醫(yī)院職工醫(yī)療保險管理制度
1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫(yī)療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將終止其本人醫(yī)療保險,并處以發(fā)生費用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準(zhǔn)掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)》以內(nèi),超標(biāo)準(zhǔn)由個人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內(nèi)任何一家醫(yī)療定點醫(yī)院就診。因醫(yī)院條件設(shè)備所限,不能在本地診療需轉(zhuǎn)外地診療的,必須嚴(yán)格按轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度辦理。
5、嚴(yán)格按我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術(shù)、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫(yī)療保險報銷。
7、使用進口醫(yī)療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產(chǎn)價格記賬,差額部分由個人自理。
8、本院職工住院醫(yī)療費用應(yīng)在本人出院三日內(nèi)及時結(jié)算,否則從當(dāng)月工資中扣除。
9、其它規(guī)定參照**市醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
