醫(yī)生查房管理制度
一、三級醫(yī)生查房制度
1科主任、主任醫(yī)師查房制度
⑴每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。
⑵主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。
⑶抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。
⑷利用典型病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平
⑸聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)護(hù)的意見，提出解決問題的辦法和建議。
⑹進(jìn)行必要的教學(xué)工作，督導(dǎo)下級醫(yī)師按規(guī)定完成各項醫(yī)療工作。
2主治醫(yī)師查房制度
⑴每日查房一次，查房在上午進(jìn)行，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長參加
⑵對分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化及療效。
⑶對危重患者應(yīng)隨時巡視檢查和重點(diǎn)查房，必要時進(jìn)行晚查房
⑷對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，查明原因。⑸疑難危重及特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并請上級醫(yī)師查房
⑹對常見病、多發(fā)病和其他典型病例每周進(jìn)行一次教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際、系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平
⑺檢查病歷各項醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑情況及治療效果
⑻檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字
⑼決定患者出院、?？萍稗D(zhuǎn)院
⑽了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的意見
⑾注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長做好病房管理
3住院醫(yī)師查房制度
⑴對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理
⑵對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報
⑶及時修改進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查單、會診申請單等醫(yī)療文件
⑷向進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師講解診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點(diǎn)，分析檢查結(jié)果的臨床意義
⑸檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理及管理方面的意見
⑹做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，查房時向上級醫(yī)師報告病歷
⑺未取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師必須在高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師的具體指導(dǎo)下完成一般臨床工作，不得單獨(dú)處理患者和值班，違反規(guī)定產(chǎn)生的后果由上級帶教醫(yī)師負(fù)全部責(zé)任
三級醫(yī)師查房均需經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真記錄，切實(shí)反映三級醫(yī)師查房活動內(nèi)容，記錄中須寫各級醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)、姓名全稱等。
二、會診制度
(一)平會診在24小時內(nèi)完成，急會診5分鐘內(nèi)到達(dá)
(二)院內(nèi)會診
1、疑難、危重、急診患者需多學(xué)科聯(lián)合會診的，由該病區(qū)科主任提出申請
2、申請會診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請登記表》，科主任簽字，由醫(yī)務(wù)部組織會診。院內(nèi)會診應(yīng)提前24小時報醫(yī)務(wù)部。院內(nèi)急會診隨時安排。
3、院內(nèi)會診須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任?？浦魅螒?yīng)認(rèn)真安排，及時到達(dá)會診科室，醫(yī)務(wù)部備案。
4、院內(nèi)會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人、主管院長參加。會診意見由經(jīng)治醫(yī)師整理、上級醫(yī)師簽字后記入病程記錄。
(三)術(shù)中會診
1、在術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難或需要其他?？漆t(yī)師協(xié)助診治或搶救時，將所邀請的醫(yī)師及目的由巡回護(hù)士電話通知相應(yīng)科室的辦公護(hù)士或行政總值班，辦公護(hù)士或行政總值班通知醫(yī)師后及時將通知情況回復(fù)給手術(shù)室巡回護(hù)士。必要時依次向醫(yī)務(wù)部、主管院長匯報
2、被邀請者接到電話后必須在5分鐘內(nèi)到手術(shù)室參加會診或搶救。
(四)請院外專家會診
1、各科室在診療工作中遇到復(fù)雜疑難問題，經(jīng)三級檢診、院內(nèi)會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫(yī)務(wù)部提出邀請外院專家會診意向，經(jīng)同意后，科室填寫《院外專家會診邀請函》，寫明擬邀請會診的醫(yī)院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)聯(lián)系辦理。
2、邀請院外專家前來會診或手術(shù)，需要電視、報紙、院內(nèi)宣傳的，由邀請科室將宣傳內(nèi)容交醫(yī)務(wù)部審核，黨務(wù)宣傳科負(fù)責(zé)宣傳事宜。
(五)外出會診
1、醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，為其他醫(yī)院特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍的診療活動。
2、醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。
3、外院邀請我院醫(yī)師外出會診，應(yīng)有書面會診邀請函，用電話或電子郵件邀請會診的，事后應(yīng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)。
4、邀請醫(yī)院支付會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)院，不得支付給會診醫(yī)師本人。
5、會診費(fèi)用：患者要求會診的由患者承擔(dān)，按照我省省級醫(yī)院服務(wù)價格手冊的規(guī)定會診費(fèi)為人民幣100元，差旅費(fèi)另計。醫(yī)院科室根據(jù)診療需要邀請的差旅費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)，屬患者主動要求邀請的差旅費(fèi)由患者承擔(dān)。
6、醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務(wù)的，會診醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定提高會診醫(yī)師的報酬標(biāo)準(zhǔn)
7、醫(yī)師私自外出會診者如有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條相關(guān)規(guī)定處理
三、轉(zhuǎn)診制度
1、住院病人所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，由主管醫(yī)師提出，主治醫(yī)師，經(jīng)被邀請科室前來會診同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向主治醫(yī)師匯報，當(dāng)獲得主治醫(yī)師同意后，即可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)
2、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)去時間
3、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當(dāng)加以處理，必要時還需請教主治醫(yī)師指示
4、主管醫(yī)師在?？魄耙獙懗鲛D(zhuǎn)科記錄，經(jīng)會診醫(yī)師在會診單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科持會診單聯(lián)系好床位(急診搶救除外)方能轉(zhuǎn)科
5、開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，整理病人所有的醫(yī)囑，清除不必要的醫(yī)囑，盡量簡化，便于轉(zhuǎn)入科室掌握
6、仔細(xì)整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉(zhuǎn)出前要及時補(bǔ)充，轉(zhuǎn)入科室參考
7、通知家屬來院，將轉(zhuǎn)科情況告知家屬
8、主管醫(yī)師應(yīng)向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明專科的原委、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉(zhuǎn)入新的科室接受治療
9、通知住院處，病人轉(zhuǎn)入某科某病房
10、病人轉(zhuǎn)出時，病人的主管醫(yī)師需陪送到轉(zhuǎn)入科病房，并向值班醫(yī)師交代有關(guān)情況后離開病房
11、如專科過程中病情有變時，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)科
12、若病情需要兩科共管者，應(yīng)以轉(zhuǎn)入科為主，協(xié)商處理，轉(zhuǎn)出科室定期按時查房
四、病歷書寫制度
(一)基本要求：
1、病例一律用藍(lán)黑墨水筆書寫，力求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫
3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
4、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨
5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明
6、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病或其他原因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書
(二)住院病歷的書寫要求
1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
3、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫住院記錄(入院志)，病歷其他部分如無特殊規(guī)定可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)本院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改;
4、因同一疾病再次或多次入院者應(yīng)寫再次入院病歷，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
5、患者入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)
6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療經(jīng)過和效果。凡施行特殊處理時要記明實(shí)施方法和時間。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查、修改并簽字
7、科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字
8、手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地寫入病程記錄內(nèi)并另附手術(shù)記錄單
9、凡移交患者均需由交班醫(yī)師在病程記錄內(nèi)寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫接班小結(jié)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。
10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字
11、各種檢查回報單應(yīng)按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷后;
12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時完成。出院小結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥(特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數(shù))和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡后做病理解剖的應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
五、危重病人搶救流程
搶救工作應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員統(tǒng)一指揮。在上級醫(yī)師未到之前值班醫(yī)師或在場醫(yī)護(hù)人員按復(fù)蘇搶救基本原則果斷進(jìn)行處理，具體流程如下
1、建立靜脈通道，留取血標(biāo)本用于各項化驗(yàn)檢查
2、吸氧、吸痰、留置導(dǎo)尿等，測生命體征
3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并必須注明執(zhí)行時
間，當(dāng)班護(hù)士必須簽名
4、記錄內(nèi)容包括：病人到達(dá)(或發(fā)病)時間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用
的各種處置(如使用的藥品，液體、化驗(yàn)及電除顫、氣管插管等處理措施)，患者的生命體征情況(如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等)，要求具體到分鐘。
5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統(tǒng)計和查對，避
免醫(yī)療差錯。
6、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救
記錄是否做到準(zhǔn)確、清楚和完整并簽字
7、重大搶救結(jié)束后，科主任應(yīng)及時進(jìn)行搶救總結(jié)，由參與搶救工作人員參加，總結(jié)內(nèi)容包
括：
⑴、患者的搶救處理是否及時、正確
⑵、組織工作是否得力，醫(yī)護(hù)配合如何
⑶、搶救中有和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
六、病例討論制度
