第1篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：高寶柱 副組長：武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋
（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：邢金城 華偉 瞿秋? 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
（一）醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術前訪視、術后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級標準。
（二）規(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
（2）各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。
（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
第2篇 麻醉質(zhì)量與安全管理制度辦法
醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平,進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關文件精神,結合我科實際情況,制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構
(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下,具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案,完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作,診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長:高寶柱 副組長:武毅 成員:邢金城 華偉 瞿秋
(二)科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項工作。組長:邢金城 華偉 瞿秋 成員:各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
(一)醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求;
2.麻醉死亡率≤0.02%;
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率:100%;
3.急危重癥搶救成功率≥80%;
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘;
5.甲級病案率≥90%;
6.藥品比例≤28%;
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%;
8.完成指令性任務比例100%;
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90%;
10.硬膜外阻滯成功率≥95%;
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%;
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;
13.非危重病人死亡率≤0.02%;
14.術前訪視、術后隨訪率100%;
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率<10%;
16.“三基”考核合格率100%;
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98%;
18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100%;
19.硬膜穿破發(fā)生率<0.6%;
20.搶救設備完好率100%;
21.消毒滅菌合格率100%;
22.麻醉機性能完好率100%;
23.麻醉效果評級標準。
(二)規(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度
(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議,全面評價科室質(zhì)控工作。
(2)各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作,內(nèi)容應包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況,本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度:醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容,按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
(1)首診負責制:及時完成接診、處置及治療,及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診,根據(jù)會診意見做進一步處置,并認真及時記錄會診意見。
(2)查房制度:嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者,在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果,詳細檢查病員,了解思想情況,確定麻醉方式。重大手術,與術者一起參加術前討淪,共同制定麻醉方案。
(3)病例討論制度:復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論,共同制訂麻醉方案,對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計,便于做好麻醉前的準備工作。
(4)會診制度:嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行,急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場;院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成;強調(diào)履行會診人員資質(zhì);會診申請單書寫符合醫(yī)院要求;我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。
(5)危重患者搶救制度:嚴格按照我院相關制度執(zhí)行,強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持,科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救,并及時報告科主任;重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度,并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程,搶救器械及藥品完好率100%。
(6)值班與交接班制度:按照我院相關制度執(zhí)行,杜絕脫崗現(xiàn)象,及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況;遇有危重癥患者的搶救,在及時處置的同時通知上級醫(yī)師;每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度,杜絕丙級病歷。 科室病案質(zhì)量控制小組組長:宋鐵鷹 科室病案質(zhì)量控制小組成員:科主任指定人員科室定期進行病案質(zhì)量分析,將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。
(8)臨床用血審核制度:執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范,輸血前完善相關檢查,履行告知義務并簽署知情同意書,輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。
(9)有創(chuàng)診療管理及準入制度:嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關操作,杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象;有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施,操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務,實施操作嚴格執(zhí)行查對制度,保證對正確的患者實施正確的操作,操作結束后應即時完成相關記錄,記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。
(10)醫(yī)療技術準入制度:按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核,按要求進行診療工作。
(11)查對制度:嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求,在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。 ① 麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容,手術醫(yī)師逐一回答,同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。 ②手術開始前:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式,再次核對患者身份、手術部位,并確認風險預警等內(nèi)容。 ③患者離開手術室前:由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。 ④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時,應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。 ⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。
(三)病歷書寫質(zhì)量
1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求:(1)會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求,會診申請單書寫符合要求,會診結果應在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。
2、運行病歷:病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求,重點有:(1)運行病歷中的相關內(nèi)容應嚴格按照時限完成。(2)麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行,強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時,實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書,麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。 (3)上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。(4) 按照我院會診制度及時完成會診工作。
(四)按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作,加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核,提高業(yè)務水平。
(五)強調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前,應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行;實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書,以杜絕醫(yī)療事故,減少醫(yī)療糾紛,保障患者安全和醫(yī)療安全。
(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控
1.按照相關制度,制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估,并在病歷中體現(xiàn)。
2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。
3.加強患者身份識別,落實患者安全措施,杜絕醫(yī)療差錯。
4.告知制度:按照我院相關文件規(guī)定,麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施,并在病歷中記錄。
5.重大及特殊病歷搶救報告制度。
6.危急值報告制度。
7.不良事件上報制度:按時進行排查,及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素,鼓勵非懲罰性主動報告制度。
8.其他:認真執(zhí)行我院相關制度。 (1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇,具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。 (2)擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者,對全身情況進行麻醉前評估(asa風險評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑,我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。(3)術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械,妥善保管,定期檢修,麻醉藥品應當及時補充。(4)麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉,嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅守崗位,術中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時做出判斷和處理,嚴格三級醫(yī)師負責制,遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。(5)實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作,不得獨立執(zhí)業(yè)。(6)術畢,待患者基本恢復后,護送患者回病房或麻醉恢復室,麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚,并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。(7)進入麻醉后恢復室,待患者清醒,肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分,必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長,或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者,應當積極查找原因,及時處理,并考慮轉(zhuǎn)icu,以免延誤病情。 (9)術后24小時內(nèi)要隨訪患者,檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥,并作相應處理。(10)急診手術前的準備時間較短,但也應當盡可能完善手術前的準備工作,術中、術后的管理同擇期手術。(11)麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定,麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等,應有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應急預案,為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者,應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。
三、科室管理計劃及措施
1.認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。
2.每年度制定科室年度質(zhì)控計劃,并按時完成。
3.質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題,并提出改進措施。
4.對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育,牢固樹立質(zhì)量意識,把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評,努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。
5.對全體人員進行認真考核,根據(jù)落實情況予以獎懲。
