第1篇 特殊診療質(zhì)量管理與患者安全制度
為進(jìn)一步加強(qiáng)我院特殊診療圍手術(shù)期患者安全管理，不斷提高對(duì)手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量，特制定圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度如下：
一、圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范
（一）術(shù)前安全管理
1、手術(shù)醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、嚴(yán)格掌握手術(shù)指針、及時(shí)完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，除急診手術(shù)可當(dāng)天送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室外，擇期手術(shù)應(yīng)提前1-3天將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。
2、病房護(hù)士按醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備，如：備皮、導(dǎo)尿、灌腸、術(shù)前用藥等，根據(jù)患者病情及個(gè)人情況，進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)，并做好記錄。
3、術(shù)前訪視：除急診急救手術(shù)外，手術(shù)室麻醉師及護(hù)士應(yīng)按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視，了解患者病情及輔助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)及安全告知等，并認(rèn)真填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護(hù)理訪視記錄（在患者的護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄）。特殊情況須及時(shí)與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護(hù)士長聯(lián)系，并及時(shí)向麻醉科主任或手術(shù)室護(hù)士長匯報(bào)。
4、術(shù)前物品準(zhǔn)備：麻醉科、手術(shù)室須根據(jù)日常手術(shù)開展的種類，準(zhǔn)備手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時(shí)處于安全適用狀態(tài)。特殊手術(shù)，應(yīng)按手術(shù)通知單提前作好準(zhǔn)備。
5、人員準(zhǔn)備：手術(shù)科室主任、麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長須嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同合理安排參加手術(shù)人員。
6、手術(shù)間的安排：手術(shù)室護(hù)士須按照手術(shù)切口種類安排手術(shù)間，根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時(shí)間順序。根據(jù)季節(jié)、環(huán)境溫度，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。
7、麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室查對(duì)制度》，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施，認(rèn)真填寫《病區(qū)與手術(shù)室病人交接登記本》,嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。
（二）術(shù)中安全管理
1、參加手術(shù)人員須認(rèn)真實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)室查對(duì)制度》，準(zhǔn)確填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》、《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)清點(diǎn)單》。
2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位，防止壓瘡和神經(jīng)損傷。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、《口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《搶救工作制度》、《手術(shù)室輸血查對(duì)制度》、《院感管理制度》等。
4、嚴(yán)格執(zhí)行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。
5、術(shù)中所用無菌物品及植入物標(biāo)簽、滅菌指示卡均應(yīng)規(guī)范粘貼于手術(shù)清點(diǎn)單背面。
6、規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥：術(shù)前30分鐘至2小時(shí)進(jìn)行預(yù)防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護(hù)士（病區(qū)內(nèi)）或巡回護(hù)士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名簽時(shí)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度及送檢流程》，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤及丟失。
8、手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察手術(shù)患者的病情變化，準(zhǔn)確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護(hù)理記錄，患者病情有特殊變化時(shí)，須立即向主刀醫(yī)生報(bào)告，并及時(shí)處理。
第2篇 特殊診療質(zhì)量管理與患者安全制度范例
為進(jìn)一步加強(qiáng)我院特殊診療圍手術(shù)期患者安全管理,不斷提高對(duì)手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量,特制定圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度如下:
一、圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范
(一)術(shù)前安全管理
1、手術(shù)醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、嚴(yán)格掌握手術(shù)指針、及時(shí)完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查,除急診手術(shù)可當(dāng)天送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室外,擇期手術(shù)應(yīng)提前1-3天將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。
2、病房護(hù)士按醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備,如:備皮、導(dǎo)尿、灌腸、術(shù)前用藥等,根據(jù)患者病情及個(gè)人情況,進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo),并做好記錄。
3、術(shù)前訪視:除急診急救手術(shù)外,手術(shù)室麻醉師及護(hù)士應(yīng)按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視,了解患者病情及輔助檢查結(jié)果,向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)及安全告知等,并認(rèn)真填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護(hù)理訪視記錄(在患者的護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄)。特殊情況須及時(shí)與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護(hù)士長聯(lián)系,并及時(shí)向麻醉科主任或手術(shù)室護(hù)士長匯報(bào)。
4、術(shù)前物品準(zhǔn)備:麻醉科、手術(shù)室須根據(jù)日常手術(shù)開展的種類,準(zhǔn)備手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等,并保證其隨時(shí)處于安全適用狀態(tài)。特殊手術(shù),應(yīng)按手術(shù)通知單提前作好準(zhǔn)備。
5、人員準(zhǔn)備:手術(shù)科室主任、麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長須嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度,依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同合理安排參加手術(shù)人員。
6、手術(shù)間的安排:手術(shù)室護(hù)士須按照手術(shù)切口種類安排手術(shù)間,根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時(shí)間順序。根據(jù)季節(jié)、環(huán)境溫度,調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度,增加患者的舒適度,防止患者著涼。
7、麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室查對(duì)制度》,認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施,認(rèn)真填寫《病區(qū)與手術(shù)室病人交接登記本》,嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。
(二)術(shù)中安全管理
1、參加手術(shù)人員須認(rèn)真實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序,認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)室查對(duì)制度》,準(zhǔn)確填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》、《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)清點(diǎn)單》。
2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者體位管理制度》,正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位,防止壓瘡和神經(jīng)損傷。
3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、《口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《搶救工作制度》、《手術(shù)室輸血查對(duì)制度》、《院感管理制度》等。
4、嚴(yán)格執(zhí)行安全防范措施,正確使用約束帶,防止患者墜床或墜車。
5、術(shù)中所用無菌物品及植入物標(biāo)簽、滅菌指示卡均應(yīng)規(guī)范粘貼于手術(shù)清點(diǎn)單背面。
6、規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥:術(shù)前30分鐘至2小時(shí)進(jìn)行預(yù)防性使用抗菌藥物一劑,手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí),須追加使用一劑抗菌藥,由病房護(hù)士(病區(qū)內(nèi))或巡回護(hù)士(手術(shù)室內(nèi))執(zhí)行,并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名簽時(shí)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度及送檢流程》,嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤及丟失。
8、手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察手術(shù)患者的病情變化,準(zhǔn)確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護(hù)理記錄,患者病情有特殊變化時(shí),須立即向主刀醫(yī)生報(bào)告,并及時(shí)處理。
9、術(shù)中如遇特殊情況,如改變術(shù)式或麻醉方式等,應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬,并履行告知簽字手續(xù)。
10、術(shù)中如遇參加手術(shù)人員無法解決的問題,須及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長或總值班,及時(shí)進(jìn)行處理,切忌盲目自行處理,防止不安全事故發(fā)生。
三、術(shù)后安全管理
1、手術(shù)用后器械:由器械護(hù)士將器械打包、貼上標(biāo)簽,放于污物箱內(nèi),由供應(yīng)室工作人員收回,按《供應(yīng)室器械管理制度》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌后,再發(fā)放給手術(shù)室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴(yán)格進(jìn)行管理。
2、手術(shù)用后污染布類:由手術(shù)室護(hù)工負(fù)責(zé)打包,放于污染布類桶內(nèi),由洗漿房人員收回進(jìn)行清洗消毒,送供應(yīng)室滅菌處理后,再發(fā)放至手術(shù)室。
3、手術(shù)后區(qū)域環(huán)境:由當(dāng)班護(hù)工進(jìn)行清潔、消毒和環(huán)境準(zhǔn)備,值班護(hù)士負(fù)責(zé)督促,連臺(tái)手術(shù)的環(huán)境消毒,值班護(hù)士須在連臺(tái)手術(shù)環(huán)境消毒本上進(jìn)行登記。
4、手術(shù)結(jié)束后,麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士、護(hù)工須護(hù)送患者返回病房或搶救室,并與病房護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行交接,準(zhǔn)確填寫《手術(shù)室與病區(qū)手術(shù)病人交接登記本》。運(yùn)送途中注意安全、嚴(yán)密觀察病情變化,保證各種管道通暢固定。
5、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人用藥、輸血管理制度及流程、醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)病人術(shù)后護(hù)理常規(guī)等。
6、病區(qū)護(hù)士針對(duì)病人病情,積極開展手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),做好相關(guān)護(hù)理記錄,促進(jìn)患者早日康復(fù)。
7、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士須在術(shù)后1-3天,對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)后訪視并記錄,了解患者術(shù)后康復(fù)、切口愈合情況,征求患者意見等,不斷改進(jìn)麻醉及手術(shù)室護(hù)理工作,提高服務(wù)質(zhì)量。
二、圍手術(shù)期患者安全管理制度
(一)醫(yī)院須按照衛(wèi)生部《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》,結(jié)合本院手術(shù)工作需要,合理進(jìn)行麻醉科、手術(shù)室硬件設(shè)施建設(shè),合理配置各手術(shù)相關(guān)科室工作人員,建立合理的專業(yè)技術(shù)人才梯隊(duì),積極開展專科培訓(xùn)。
(二)圍手術(shù)期安全管理規(guī)范是保障手術(shù)病人圍手術(shù)期安全的重要措施,需各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室、洗漿房工作人員高度重視,共同嚴(yán)格執(zhí)行。
(三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科負(fù)責(zé)《圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范和制度》執(zhí)行情況的督導(dǎo)、考核。
(四)值班麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)每天的手術(shù)用物、設(shè)備等的安全檢查,并積極配合設(shè)備科等進(jìn)行每周一次的安全巡檢;安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、設(shè)施,有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷,防止發(fā)生火災(zāi)事故。
(五)各手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室須制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程,加強(qiáng)員工培訓(xùn),快速有效應(yīng)對(duì)意外事件,提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力,確保醫(yī)療安全。
(六)手術(shù)工作的順利開展需要全院各科室的積極支持。各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室、洗漿房等,須加強(qiáng)科間協(xié)作、密切配合;因手術(shù)工作需要各職能、臨床、醫(yī)技、藥房、設(shè)備、后勤科室支持的,相關(guān)科室須以手術(shù)患者的需求為重,積極支持,切實(shí)保證手術(shù)工作的順利開展。
(七)各手術(shù)相關(guān)科室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》,準(zhǔn)確填寫各種登記本,保證手術(shù)病歷的完整性,注重證據(jù)保全工作。
(八)在開展手術(shù)患者圍手術(shù)期服務(wù)中,各科室針對(duì)手術(shù)患者的安全管理中存在的問題及建議,有義務(wù)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科反饋,共同促進(jìn)手術(shù)患者圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量的提高。
二○一○年七月十四日
