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如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購藥管理辦法

發(fā)布時(shí)間:2024-11-25 查看人數(shù):94

如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購藥管理辦法

如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購藥管理辦法

如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購藥管理辦法

第一條

為保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的合法權(quán)益,規(guī)范參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療、配藥行為,根據(jù)《如皋市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(皋政規(guī)〔2010〕3號)、《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(皋政規(guī)〔2010〕4號)、《如皋市職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》(皋政發(fā)〔2008〕69號)等文件規(guī)定,制定本辦法。

第二條

本辦法所稱參保人員包括城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及納入醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌管理的離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人。

第三條

參保人員在市內(nèi)就醫(yī)購藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理制度。參保人員就醫(yī)購藥統(tǒng)一使用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》(以下簡稱醫(yī)保證、卡)辦理掛號和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。

第四條

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,須持本人醫(yī)保證、卡,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)認(rèn)真核對其醫(yī)保證、卡,做到人、證相符。

第五條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)堅(jiān)持因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥。開具的處方及相關(guān)檢查、化驗(yàn)單應(yīng)加蓋定點(diǎn)醫(yī)師專用章。處方一般不得超過

日用量;急診處方一般不得超過

日用量;對于某些需長期服藥的慢性病可適當(dāng)延長,一般為30天(中藥煎劑最多不超過15劑),但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

第六條

參保人員住院治療,應(yīng)憑經(jīng)治醫(yī)生開具的住院通知單辦理住院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)區(qū)別下列情況辦理入院登記:

一、因病住院的,用醫(yī)??ㄍㄟ^醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)辦理;

二、女職工因生育或計(jì)劃生育手術(shù)住院的,用醫(yī)??ㄍㄟ^生育保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)辦理;

三、其他不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的,一律作為自費(fèi)病人辦理,其醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理。

第七條

參保人員因急診住院未及使用醫(yī)保卡辦理入院登記的,應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)憑醫(yī)??ㄑa(bǔ)辦登記手續(xù)。

第八條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。在使用自付、自費(fèi)藥品或診療服務(wù)項(xiàng)目時(shí),非緊急情況下應(yīng)書面告知參保人員,并經(jīng)本人或家屬簽字同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動向參保人員提供每日住院費(fèi)用清單和出院費(fèi)用明細(xì)清單,住院費(fèi)用結(jié)算票據(jù)須經(jīng)本人或家屬簽字認(rèn)可。

第九條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)否出院,由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)病情確定。參保人員不得拒絕出院,否則,自出院通知開出次日起,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自理。

第十條

參保人員可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方,到定點(diǎn)零售藥店購買處方藥品,也可自行購買國家規(guī)定的非處方藥品。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)處方藥和非處方藥分類管理。向參保人員出售處方藥品,須憑定點(diǎn)醫(yī)師開具(簽名并加蓋專用章)的處方,經(jīng)藥店藥師審核簽字后方可售藥。處方須保存2年以上。

A級、B級定點(diǎn)零售藥店在為門診慢性病、特殊病參保人員提供配藥服務(wù)時(shí),應(yīng)在其醫(yī)療保險(xiǎn)病歷上如實(shí)記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量,并加蓋專用印章。

第十一條

參保人員須到具有門診統(tǒng)籌和門診慢性病、特殊病服務(wù)權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥,方可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,屬于個(gè)人自付、自費(fèi)的部分由本人個(gè)人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付。

第十三條

參保人員因病情診斷和治療需要,受技術(shù)和設(shè)備條件限制,經(jīng)醫(yī)院會診確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者,應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診原則及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

參保人員市內(nèi)可直接由一級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)二級定點(diǎn)醫(yī)院(離休干部、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人需轉(zhuǎn)至本人選定醫(yī)院)。轉(zhuǎn)市外醫(yī)院的,應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。由所在醫(yī)院(二級定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院)經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見,填寫《如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院(診)登記表》(以下簡稱《市外轉(zhuǎn)院登記表》,附表一),經(jīng)科主任或業(yè)務(wù)院長簽字、院醫(yī)保辦審核并加蓋公章,報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后,轉(zhuǎn)往市外特約醫(yī)院(見附件)。

病情危重的參保人員可先轉(zhuǎn)特約醫(yī)院治療,但須在轉(zhuǎn)院10日內(nèi),由其親屬或代理人憑經(jīng)治醫(yī)院開具的患者病情診斷證明,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十四條

參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院期間,由于儀器設(shè)備原因,無法進(jìn)行某項(xiàng)診治,需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項(xiàng)診治的,所發(fā)生的費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院計(jì)入該參保人員當(dāng)次住院費(fèi)用總額結(jié)算。

第十五條

參保人員長期居住外地(包括駐外工作或?qū)W習(xí)6個(gè)月以上的)需在居住地就醫(yī)的,應(yīng)事先辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。由參保人員填寫《如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就醫(yī)登記表》(以下簡稱《居外就醫(yī)登記表》,附表二),提供暫住證或戶口簿復(fù)印件(駐外工作或?qū)W習(xí)的由所在單位出具證明),選擇居住地1至2家具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的一級(含一級)以上醫(yī)院,作為居外就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。

參保人員辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)后,其醫(yī)??ㄓ枰詢鼋Y(jié)。

返回本市居住的,應(yīng)及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷居外就醫(yī)登記,醫(yī)療保險(xiǎn)卡同時(shí)解凍。

第十六條

辦理居外就醫(yī)手續(xù)的參保人員,除急診搶救外,須在所選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情危重需要轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣弦患夅t(yī)院(包括專科醫(yī)院)住院治療的,須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開具轉(zhuǎn)院證明,同時(shí)報(bào)本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

居外就醫(yī)的住院起付標(biāo)準(zhǔn):一級或二級醫(yī)院參照本市同級醫(yī)院執(zhí)行,三級醫(yī)院以及特約醫(yī)院參照市外轉(zhuǎn)院執(zhí)行。

第十七條

辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)的退休參保人員,由本人申請,其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可通過養(yǎng)老金發(fā)放渠道等方式,一次性發(fā)給個(gè)人。

第十八條

長期居住南通市區(qū)的參保人員,本著自愿原則,可按照《南通市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市、縣(市區(qū))異地就醫(yī)劃卡結(jié)算暫行辦法》規(guī)定,申請辦理“南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡”,享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;也可選擇現(xiàn)金墊付回本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的方式,享受本市規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,但只能選擇其中一種方式,且統(tǒng)籌年度內(nèi)不得更改。

第十九條

參保人員因公出差或探親等臨時(shí)外出期間患病急診住院時(shí),應(yīng)就近選擇當(dāng)?shù)鼐哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市外轉(zhuǎn)院規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、長期居住外地(不含辦理南通市區(qū)異地就醫(yī)專用結(jié)算卡的人員)、臨時(shí)外出期間的門(急)診或住院醫(yī)療費(fèi)用,由本人現(xiàn)金墊付,于費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年12月31日前,憑《市外轉(zhuǎn)院登記表》或《居外就醫(yī)登記表》、門(急)診病歷、出院記錄、住院費(fèi)用明細(xì)清單(須加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票、醫(yī)保證、卡以及其他與費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的資料,到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算手續(xù)。

第二十一條

參保人員下列情形的醫(yī)療費(fèi)用不予支付:

一、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥(含自行郵購或網(wǎng)購)的;

二、非因急診搶救等特殊情況未使用醫(yī)??ńY(jié)算的;

三、未按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、居外就醫(yī)手續(xù)的;

四、其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的。

第二十二條

本辦法自2023年1月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。

附件如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外特約醫(yī)院名單

南通:南通大學(xué)附屬醫(yī)院

南通中醫(yī)院

南通瑞慈醫(yī)院

南通第一人民醫(yī)院

南通第三人民醫(yī)院

南通通濟(jì)醫(yī)院(南通第四人民醫(yī)院)

南通腫瘤醫(yī)院(南通第五人民醫(yī)院)

南京:江蘇省人民醫(yī)院

南京鼓樓醫(yī)院

南京軍區(qū)總醫(yī)院

醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所

江蘇省中醫(yī)院

江蘇省腫瘤醫(yī)院

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(南京腦科醫(yī)院)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院(南京市兒童醫(yī)院)

蘇州:蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(蘇州市兒童醫(yī)院)

無錫:中國人民解放軍無錫一O一醫(yī)院

上海:

上海長征醫(yī)院

上海長海醫(yī)院

上海東方肝膽醫(yī)院

上海華山醫(yī)院

上海中山醫(yī)院

上海瑞金醫(yī)院

上海腫瘤醫(yī)院

上海胸科醫(yī)院

上海仁濟(jì)醫(yī)院

上海伽瑪醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院(上海五官科醫(yī)院)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(上海新華醫(yī)院)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)

中國人民解放軍上海四一一醫(yī)院

中國人民解放軍上海四五五醫(yī)院

附表一如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院(診)登記表

患者

姓名

性別

年齡

醫(yī)??ㄌ柣?/p>

社會保障號

疾病診斷

聯(lián)系

電話

患者

(代理人)簽名

轉(zhuǎn)院(診)

理由

擬轉(zhuǎn)往

醫(yī)院

轉(zhuǎn)出醫(yī)院

科別

住院號

經(jīng)治醫(yī)生

簽名

轉(zhuǎn)出醫(yī)院意見*年*月*日

科主任

簽名

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

同意轉(zhuǎn)往申請醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)療費(fèi)用按我市醫(yī)保政策規(guī)定核報(bào)。

受理人:*年*月*日

轉(zhuǎn)入醫(yī)院意見

經(jīng)審查,確系該患者

本人在我院住院治療。

(醫(yī)保/醫(yī)務(wù)章)*年*月*日

備注:1、本表一式三份,轉(zhuǎn)出醫(yī)院、市醫(yī)保處和參保人員各一份。

2、辦理市外轉(zhuǎn)院(診)登記時(shí),應(yīng)提供相關(guān)疾病診斷證明等病歷資料。參保人員轉(zhuǎn)院治療時(shí)須攜帶本人身份證,出院時(shí)本表須經(jīng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)保管理部門審查蓋章。

3、出院后應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)報(bào)手續(xù)。結(jié)報(bào)時(shí),應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、住院費(fèi)用明細(xì)清單(出單處蓋章)、出院記錄等相關(guān)資料。使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。

4、轉(zhuǎn)院(診)登記表當(dāng)次有效,再次轉(zhuǎn)院須重新辦理登記。

咨詢及急診備案電話:0513—87286189。

附表二如皋市基本醫(yī)療保險(xiǎn)居外就醫(yī)登記表

姓名

性別

年齡

醫(yī)??ㄌ?/p>

住外地址

郵編

聯(lián)系電話

住外原因

住外

定點(diǎn)

醫(yī)院

等級

地址

電話

等級

地址

電話

居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

所選醫(yī)院為我地

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

等級核實(shí)準(zhǔn)確

(蓋章)

經(jīng)辦人*年*月*日

如皋市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

經(jīng)辦人*年*月*日

備注:1、本表一式二份,市醫(yī)保處和參保人員各一份。

2、辦理居外就醫(yī)登記時(shí),參保人員應(yīng)提供居住地暫住證或戶口簿復(fù)印件(派駐外地工作、學(xué)習(xí)人員由用人單位出具證明)。

3、醫(yī)療費(fèi)用須在當(dāng)年12月31日前到市醫(yī)保處辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。

4、結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時(shí),應(yīng)攜帶本表、醫(yī)保證卡、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)總清單(出單處蓋章)、出院記錄、門診病歷等相關(guān)資料、使用介入植入等特殊材料的須提供條形碼。

咨詢電話:0513—87286189。

本文來自網(wǎng)絡(luò),詳細(xì)請參考:http://www.rghrss.gov.cn/Item/1169_1_6.aspx

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