x縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量管理方案
縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫質(zhì)量管理方案
各科室:
為了減少醫(yī)療爭議中因病歷書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)療糾紛,提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量,特制定本方案。
1、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》以及省衛(wèi)生廳下發(fā)的《病歷扣分標(biāo)準(zhǔn)》之規(guī)定。
2、病歷文書的書寫所有項(xiàng)目必須填寫齊全。
3、書寫內(nèi)容要求:⑴客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。⑵文字工整,字跡清晰,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。⑶書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的,應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)生在審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清晰、可辨。上級醫(yī)生及帶教老師修改錯(cuò)字每頁不超過二個(gè),錯(cuò)句不超過一句。
4、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、管床醫(yī)師及上級醫(yī)生查房制度。
⑴新入院病人的入院記錄應(yīng)當(dāng)于入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
⑵首次病程記錄由具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的醫(yī)師書寫,不允許進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生代寫。并在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。
⑶上級醫(yī)師查房記錄:時(shí)間記錄要具體到分鐘,一般病人須在24小時(shí)內(nèi)完成,急診8小時(shí)內(nèi)完成,重危病人科主任要隨請隨到。上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括:上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病史特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷、治療原則,對預(yù)后的判斷,上級醫(yī)師簽名不得由他人代簽,以示負(fù)責(zé)。
⑷新入院患者的病程記錄,連續(xù)三天,每天記錄一次;對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,每班至少一次;記錄時(shí)間具體到分鐘;對病重患者至少每天記錄一次;病情穩(wěn)定后3天記錄一次;對病情穩(wěn)定慢性患者,至少5天記錄一次;住院時(shí)間較長的病人,由經(jīng)治醫(yī)師每月作階段小結(jié);會(huì)診、交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入均應(yīng)有記錄。病危的病人,病程記錄中應(yīng)有與家屬談話記錄,并有家屬簽名。
⑸死亡病人要有死亡搶救記錄及死亡討論。死亡討論在七天內(nèi)完成。
⑹住院3天以上,對確診困難或療效不確切病例,應(yīng)有疑難病例討論記錄。
5、凡手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)生向患者告知擬施手術(shù)、麻醉及特殊檢查和特殊治療的相關(guān)情況,由患者本人簽署“知情同意”字樣?；颊弑救耸バ袨槟芰虿痪哂行袨槟芰r(shí),可由近親屬簽名?；颊咭蛱厥馇闆r無法簽字時(shí),應(yīng)填寫受權(quán)委托書,由被委托人簽名。
6、凡是手術(shù)病人,必須實(shí)行手術(shù)分級管理,一類手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)(除小清創(chuàng)外)、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄單;二類及二類以上手術(shù)要有術(shù)前討論、手術(shù)同意術(shù)、手術(shù)記錄單。有可能影響生育能力的手術(shù)、重大疑難手術(shù)、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、破壞性手術(shù)、新開展的手術(shù),要執(zhí)行手術(shù)報(bào)批制度。術(shù)前必須完成相關(guān)檢查,如:血液分析、電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、心電圖、血凝等。
7、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,特殊情況下由第一助手書寫,手術(shù)者簽名。
8、手術(shù)后三天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
9、凡每次輸血或血漿治療前,必須填寫輸血同意書,并由患者本人簽名,如患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí),可由近親屬簽名。
10、麻醉科醫(yī)生須按有關(guān)規(guī)定完成麻醉術(shù)前訪視、術(shù)后24小時(shí)隨訪,記錄要真實(shí)、完整,字跡要清晰。
11、凡在本院住院的病人必須按規(guī)定進(jìn)行相 關(guān)檢查,病人拒查者,必須在病程記錄中說明原因、后果,由病人簽名,因病情需要而又未查者,缺一項(xiàng)或病人拒查未記錄未簽名扣5分,由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故所造成的損失全部由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
12、凡出現(xiàn)以下情況者,均按丙等病歷處理:
(1)、評分≤74.9分為丙級;
(2)、有一處涂、刮、粘、貼、擦者;
(3)、缺住院病案首頁者;
(4)、缺出院記錄或死亡記錄者;
(5)、缺住院志者;
(6)、缺首次病程記錄者;
(7)、缺上級醫(yī)師首次查房記錄者;
(8)、缺轉(zhuǎn)科記錄者;
(9)、缺搶救記錄者;
(10)、缺術(shù)后首次病程記錄者;
(11)、缺死亡病例討論記錄者;
(12)、缺術(shù)前小結(jié)或者術(shù)前討論記錄或未按手術(shù)規(guī)則書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論者;
(13)、缺輸血同意書或未按規(guī)定簽字者;
(14)、缺手術(shù)同意書或未按規(guī)定簽字者;
(15)、缺麻醉同意書或未按規(guī)定簽字者;
(16)、缺麻醉記錄單者;
(17)、缺手術(shù)記錄者;
(18)、缺手術(shù)護(hù)理記錄者或器械數(shù)目不符者;
(19)、缺病檢報(bào)告單或手術(shù)標(biāo)本不按規(guī)定送病檢者;
(20)、缺特殊檢查、治療知情同意書或未按規(guī)定簽字者;
(21)、缺臨時(shí)醫(yī)囑單者;
(22)、缺長期醫(yī)囑單者;
(23)、缺體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單者;
(24)、缺新生兒記錄單或產(chǎn)婦拇指印、新生兒足印者等;
(25)、不經(jīng)病人或家屬簽字同意,切除所備手術(shù)之外的組織或器官者;
(26)、住院病歷中五大常規(guī)檢查全缺者;
(27)、未認(rèn)真履行告知義務(wù)或違反診療程序,引起醫(yī)療糾紛者;
(28)、缺首次護(hù)理記錄單或未按規(guī)定簽字者。
12、以下情況按乙等病歷處理:
(1)、凡評分74.9<分?jǐn)?shù)≤ 89分的病歷;
(2)、傳染病漏報(bào)者;
(3)、缺主訴者;
(4)、缺現(xiàn)病史者;
(5)、缺體檢者或體檢漏陽性體征而造成誤診者;
(6)、住院志缺病史小結(jié)者;
(7)、住院志未按時(shí)完成者;
(8)、首次病程記錄不及時(shí)者;
(9)、日常病程記錄缺三次者;
(10)、術(shù)后未及時(shí)書寫病程記錄者;
(11)、手術(shù)記錄由其他醫(yī)師(除術(shù)者、第一)代寫者;
(12)、未按時(shí)完成手術(shù)記錄者;
(13)、缺階段小結(jié)者;
(14)、不具備相應(yīng)資格的進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)員書寫相關(guān)記錄者;
(15)、手術(shù)同意書增加條款處患者未簽字者;
(16)、知情同意書使用不當(dāng),與告知內(nèi)容不符者;
(17)、缺輸血及抗生素分級使用審批單者;
(18)、醫(yī)囑單未使用藥品通用名者;
(19)、凡進(jìn)手術(shù)室做手術(shù)缺授權(quán)委托書者;
(20)、告病危缺與家屬談話記錄及家屬簽名者;
(21)、三日內(nèi)未完成五大常規(guī)檢查者。
13、扣5分的項(xiàng)目
(1)、出院記錄24小時(shí)內(nèi)未完成
(2)、死亡記錄24小時(shí)內(nèi)未完成
(3)、出院或死亡記錄無本院經(jīng)治醫(yī)師簽名或冠簽。
(4)、缺既往史者
(5)、缺個(gè)人史者
(6)、缺婚育史者
(7)、缺月經(jīng)史者
(8)、缺家族史者
(9)、病史記錄無陳述者簽字或陳述者與簽名不符者
(10)、體檢缺?？魄闆r者
(11)、搶救記錄、未在6小時(shí)內(nèi)完成者
(12)、缺上級醫(yī)師首次之外的查房記錄者
(13)、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查者
(14)、手術(shù)病人缺手術(shù)前一天的記錄者
(15)、輔檢陽性結(jié)果缺分析、記錄、處理及復(fù)查者
(16)、更改醫(yī)囑,病程記錄中無更改理由記錄者
14、扣3分的項(xiàng)目
(1)、主訴與現(xiàn)病史不符者
(2)、住院志缺初步診斷者
(3)、住院志缺住院醫(yī)師簽名者
(4)、危重病人及日常病程記錄未按時(shí)間要求書寫,缺一次者及術(shù)后連續(xù)三天記錄每缺一次者。
(5)、日常病程記錄缺出院前一天病程記錄者
(6)、手術(shù)特殊醫(yī)用材料標(biāo)識未標(biāo)明者
(7)、手術(shù)記錄無手術(shù)者簽名者
(8)、麻醉記錄單和麻醉記錄填寫不全每項(xiàng)
(9)、疑難病例討論不及時(shí)者
(10)、死亡病例討論不及時(shí)者
(11)、會(huì)診未在病程記錄中記錄者
(12)、階段小結(jié)未按要求書寫、描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)每處
(13)、轉(zhuǎn)科記錄未按時(shí)完成或未按要求記錄者
(14)、缺交接班記錄者或交接班記錄未按要求書寫者
(15)、手術(shù)護(hù)理記錄單漏填或錯(cuò)填每處
15、扣2分的項(xiàng)目
(1)、現(xiàn)病史缺項(xiàng)每處
(2)、門診資料項(xiàng)目中主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果缺一處者
(3)、病情變化和治療措施改變時(shí)未記錄者
(4)、日常病程記錄重點(diǎn)不突出者
(5)、交接班記錄未按時(shí)完成者
(6)、知情同意書未按要求填寫,缺項(xiàng)每處
16、扣1分的項(xiàng)目
(1)、使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語一處不符要求者
(2)、出院記錄內(nèi)容缺一項(xiàng)
(3)、死亡記錄內(nèi)容缺一項(xiàng)
(4)、主訴不精煉或不完整者
(5)、現(xiàn)病史描述不準(zhǔn)確每處
(6)、家族史記錄不全每處
(7)、體檢缺項(xiàng)或遺漏主要體征每處
(8)、住院志初步診斷不完整者
(9)、首次病程錄缺內(nèi)容每一項(xiàng)
(10)、日常病程記錄上級醫(yī)師無冠名每處
(11)、日常病程記錄書寫不完整每處
(12)、術(shù)前小結(jié)未按要求書寫或內(nèi)容缺陷每處
(13)、術(shù)前小結(jié)無醫(yī)師簽名者
(14)、術(shù) 前討論未按要求書寫或內(nèi)容缺陷每處
(15)、術(shù)前討論無醫(yī)師簽名者
(16)、手術(shù)經(jīng)過和客觀所見內(nèi)容不全每處
(17)、疑難病例討論未按要求記錄每處
(18)、急會(huì)診時(shí)間未記錄到分鐘者
(19)、交接班記錄描述不準(zhǔn)確或漏項(xiàng)每處
17、扣0.5分的項(xiàng)目
(1)、上級醫(yī)師72小時(shí)以內(nèi)修改病歷缺陷,并注明共修改多少處,簽全名,修改不及時(shí)、未簽全名、簽名不能辨認(rèn)者,以每處計(jì)算。
(2)、病歷未按規(guī)定標(biāo)注頁碼,每空一項(xiàng)者
(3)、病案首頁空一項(xiàng)或填錯(cuò)一項(xiàng)
(4)、住院志一般項(xiàng)目填寫不全每處
(5)、體檢描述不準(zhǔn)確每處
(6)、住院志住院醫(yī)師簽名不能辨認(rèn)者
(7)、上級醫(yī)師日常查房記錄不全每處
(8)、手術(shù)記錄缺項(xiàng)每處
(9)、會(huì)診單缺項(xiàng)每處
(10)、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范,不清楚每處
(11)、醫(yī)囑和簽名不能辨認(rèn)每處
18、扣0.1分的項(xiàng)目
輔助檢查申請報(bào)告單一般項(xiàng)目填寫缺一處者。
19、凡出現(xiàn)以下情況,按每項(xiàng)10元罰款:
⑴、病歷中缺少五大常規(guī)者每項(xiàng)(孕婦不行胸透檢查,7歲以下兒童要求必備血、尿、糞三大常規(guī))。
⑵、對輔檢結(jié)果未作記載和分析者;陽性結(jié)果缺治療后復(fù)查者。
(3)、住院48小時(shí)以上病歷中無故缺血、尿、糞等常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果者。
(4)、非本科或本專業(yè)疾患而不請相關(guān)科室會(huì)診者。
(5)、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名者。
(6)、麻醉記錄單缺麻醉師簽名、缺蘇醒評估、缺麻醉隨訪、缺術(shù)后交接記錄及簽名。
(7)、住院志缺審閱醫(yī)師簽名者。
(8)、手術(shù)前未完成相關(guān)檢查每項(xiàng)。
(9)、手術(shù)通知單未按規(guī)定簽發(fā)而行手術(shù)者,麻醉科及手術(shù)通知科室同時(shí)處罰。
(10)、醫(yī)技科室各種報(bào)告單必須填寫準(zhǔn)確、完整,符合質(zhì)量要求,填寫不符合要求,漏填或錯(cuò)填每張扣10元。
(11)、醫(yī)囑未執(zhí)行,未簽名或特殊治療、護(hù)理措施無落實(shí)記錄者;
(12)、未按護(hù)理級別正確使用護(hù)理記錄單者。
20、門(急)診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,未完成者扣款10元。對收入觀察室的患者,應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。病情危重而病人及家屬又拒絕住院治療者,必須由病人及家屬在門診工作日志及門診病歷上簽字,保存?zhèn)洳?未記錄發(fā)現(xiàn)一次從當(dāng)月工資中扣款20元,因未寫門診病歷而引起的醫(yī)療糾紛,按《zz縣人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法》及相關(guān)規(guī)定處罰。
21、凡手術(shù)病人,包括:口腔科、皮膚科等術(shù)前必須書寫手術(shù)同意書或特殊治療同意書,由病人
本人簽名(由各科妥善保管以備查)。違犯者處罰同11條。
22、認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》:醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方項(xiàng)目填寫完整、規(guī)范;藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫;輸液必須分組開,并注明輸液滴數(shù);藥名書寫須字跡清晰,易于辨認(rèn);如有更改,更改處須有醫(yī)師簽名;特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名;內(nèi)容完整;包括藥品、劑型、規(guī)格、劑量、用法;醫(yī)師、藥司簽名須簽全名。不合格處方(醫(yī)保處方、新農(nóng)合處方第二聯(lián)不清晰者也視為不合格處方),每張扣2元。
23、醫(yī)療各種申請單必須填寫準(zhǔn)確、完整,符合質(zhì)量要求,填寫不符合要求,漏填或錯(cuò)填每張扣2元。
24、凡屬我院醫(yī)?；蜣r(nóng)合對象的醫(yī)療文書有關(guān)要求,按醫(yī)?；蜣r(nóng)合有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
25、藥師調(diào)劑處方時(shí)違背“四查十對”、不能正確書寫藥袋、丟失處方者等,每張?zhí)幏娇?元。
凡是不執(zhí)行本方案,違犯以上條例,出現(xiàn)丙等病歷者,從浮動(dòng)工資中按200元/份扣款到科室;出現(xiàn)護(hù)理丙等病歷,按每份50元扣款到科室;出現(xiàn)乙等病歷者,從浮動(dòng)工資中按20元/份扣款到科室;運(yùn)行病歷未在規(guī)定時(shí)間完成或缺大項(xiàng)者,扣款50元/份。凡丙級病歷限期10天內(nèi)整改完善,若逾期拒絕整改者,繼續(xù)按丙等病歷處罰,并停班整改,直至完善為止。
