功能科質(zhì)量安全管理工作方案
一、質(zhì)量管理
1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作,落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求,建立科室質(zhì)量管理小組及制度,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),應(yīng)有存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施,有記錄文件,科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé),本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度
2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄。
3、制定全員培訓(xùn)計劃,全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程,員工知曉指控要求、程序與方法。
4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃,做到知識不斷更新,對特殊檢測項目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室特色及水平的技術(shù)項目,有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料,有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項目。
二、工作規(guī)范
1、開展臨床檢測項目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項目,工作人員有上崗資格證明文件、定期更新,對本院尚未開展或條件不具備的部分檢測項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機(jī)制,并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議,有檢查服務(wù)項目清單,能夠提供7*24h急診服務(wù),能夠滿足臨床工作需要,科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。
2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求,有醫(yī)院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實到位,實驗室廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求,具有生物危害標(biāo)志,使用正確,在各類診療活動中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。
3、急診超聲、心電項目能24小時滿足臨床需要,急診檢查報告及時,書面報告15分鐘內(nèi)完成,急診床旁檢查30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,及時完成超聲、心電報告,不斷開展新的項目,滿足臨床急診需要,急診超聲、心電應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記,急診超聲、心電質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求,加強急診超聲、心電質(zhì)量管理,不斷提高急診質(zhì)量。
4、有設(shè)備的國家許可證明文件資料,有設(shè)備操作規(guī)程,有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄,有主要檢驗設(shè)備(10萬元及以上)相關(guān)資料,及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備,有記錄資料
5、對檢查結(jié)果報告實行歸口管理,有報告管理與簽發(fā)制度,有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度,有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件,科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征求意見,有記錄資料
三、醫(yī)療安全
1、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握,消防設(shè)備配置合理,標(biāo)志醒目,有緊急通道,對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管,并有嚴(yán)格的保管與使用制度,醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求,落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”,建立安全制度及安全操作規(guī)程,有專門人員進(jìn)行督查,并有記錄文件,制定科室“差錯及事故登記本”,對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科,并登記、討論,新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件
2.科室制定各專業(yè)檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范,技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求,科室負(fù)責(zé)對超聲診療程序進(jìn)行評審和確認(rèn),針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育,協(xié)助患者對各種影像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇,主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關(guān)檢查時,各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求
3、履行有關(guān)告知程序,落實操作告知義務(wù),充分尊重患者權(quán)益,需患者知情同意的診斷、操作項目,科室要列出目錄,各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容
4、報告發(fā)放及時,診斷準(zhǔn)確,書寫規(guī)范:
(1)急診檢查結(jié)果及時進(jìn)行報告;
(2)常規(guī)檢查結(jié)果報告時間≤15分鐘;
(3)特殊檢查報告時間≤1小時,對超聲診斷報告分級審核及簽字,對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字,科室應(yīng)對超聲報告陽性率進(jìn)行統(tǒng)計,并有陽性率分析報告及改進(jìn)措施,每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論,必要時請臨床科室共同參與,定期開展臨床隨訪,科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見,提供改進(jìn)服務(wù),滿足臨床工作需求
5、科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位,有事外出要告知值班人員去向,有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位
