功能科質(zhì)量安全管理工作方案
一、質(zhì)量管理
1、科主任負責質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作,落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求,建立科室質(zhì)量管理小組及制度,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進,應有存在問題有分析、處理程序及改進措施,有記錄文件,科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責,本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度
2、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議,內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄。
3、制定全員培訓計劃,全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程,員工知曉指控要求、程序與方法。
4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃,做到知識不斷更新,對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室特色及水平的技術項目,有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料,有與院外先進水平比較的檢查項目。
二、工作規(guī)范
1、開展臨床檢測項目必須是經(jīng)批準的準入項目,工作人員有上崗資格證明文件、定期更新,對本院尚未開展或條件不具備的部分檢測項目應有規(guī)范的外送運行機制,并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議,有檢查服務項目清單,能夠提供7*24h急診服務,能夠滿足臨床工作需要,科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。
2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求,有醫(yī)院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實到位,實驗室廢棄物的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求,具有生物危害標志,使用正確,在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。
3、急診超聲、心電項目能24小時滿足臨床需要,急診檢查報告及時,書面報告15分鐘內(nèi)完成,急診床旁檢查30分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,及時完成超聲、心電報告,不斷開展新的項目,滿足臨床急診需要,急診超聲、心電應具有相應資質(zhì)人員對影像報告進行審批、復檢、發(fā)放及登記,急診超聲、心電質(zhì)量控制符合臨床影像質(zhì)量控制要求,加強急診超聲、心電質(zhì)量管理,不斷提高急診質(zhì)量。
4、有設備的國家許可證明文件資料,有設備操作規(guī)程,有設備定期校準和保養(yǎng)記錄,有主要檢驗設備(10萬元及以上)相關資料,及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備,有記錄資料
5、對檢查結果報告實行歸口管理,有報告管理與簽發(fā)制度,有為臨床工作提供咨詢服務的制度,有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件,科室技術人員要主動下臨床科室征求意見,有記錄資料
三、醫(yī)療安全
1、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握,消防設備配置合理,標志醒目,有緊急通道,對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管,并有嚴格的保管與使用制度,醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求,落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”,建立安全制度及安全操作規(guī)程,有專門人員進行督查,并有記錄文件,制定科室“差錯及事故登記本”,對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科,并登記、討論,新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件
2.科室制定各專業(yè)檢查操作流程及技術規(guī)范,技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流程和規(guī)范要求,科室負責對超聲診療程序進行評審和確認,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患者對各種影像檢查前期準備工作作出正確理解與選擇,主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關檢查時,各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求
3、履行有關告知程序,落實操作告知義務,充分尊重患者權益,需患者知情同意的診斷、操作項目,科室要列出目錄,各級人員應熟悉目錄內(nèi)容
4、報告發(fā)放及時,診斷準確,書寫規(guī)范:
(1)急診檢查結果及時進行報告;
(2)常規(guī)檢查結果報告時間≤15分鐘;
(3)特殊檢查報告時間≤1小時,對超聲診斷報告分級審核及簽字,對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字,科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計,并有陽性率分析報告及改進措施,每周應進行疑難病例集體讀片及討論,必要時請臨床科室共同參與,定期開展臨床隨訪,科主任或?qū)I(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見,提供改進服務,滿足臨床工作需求
5、科室工作人員要嚴守工作崗位,有事外出要告知值班人員去向,有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位
