皮膚科質(zhì)量安全工作記分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,提高醫(yī)
務(wù)人員執(zhí)業(yè)素質(zhì),增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí),保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)精神,結(jié)合我科實(shí)際,制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對(duì)象為依法取得相應(yīng)資格,在我科從事醫(yī)療服務(wù)工作的各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員。
第二章 定義與分級(jí)
第三條 本辦法所稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重,參照衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),我科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分,共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個(gè)記分級(jí)別,其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級(jí)別,其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實(shí)行醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制,記分周期為一年,周期滿后,該周期內(nèi)的記分記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案?jìng)浯?次年開(kāi)始下一個(gè)記分周期。
第三章 記分標(biāo)準(zhǔn)
第六條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記10分。
(一)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范,造成嚴(yán)重后果的;
(二)由于失職延誤急危重患者的搶救和診治,造成嚴(yán)重后果的;
(三)未經(jīng)親自診查、審查,簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;
(四)隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的;
(五)使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的;
(六)不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;
(七)未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的;
(八)泄露患者隱私,造成嚴(yán)重后果的;
(九)發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí),不服從醫(yī)院調(diào)遣的;
(十)發(fā)生較嚴(yán)重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情,患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡,不按照規(guī)定報(bào)告的;
(十一)收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的;
(十二)發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)完全或主要責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十三)其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為,造成嚴(yán)重后果的。
第七條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記6分。
(一)未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),擅自在院外從事醫(yī)療活動(dòng)的;
(二)跨執(zhí)業(yè)類(lèi)別從事醫(yī)療活動(dòng)的;
(三)收受患者紅包或以職務(wù)之便謀取其他不正當(dāng)利益的;
(四)參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷(xiāo)的;
(五)因藥品調(diào)配錯(cuò)誤(不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品),造成嚴(yán)重后果的;
(六)皮膚科專(zhuān)科特殊檢查時(shí)查錯(cuò)患者或查錯(cuò)部位,造成嚴(yán)重后果的;
(七)違反操作規(guī)程,造成成批(≥3例)檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤的,造成嚴(yán)重后果的;
(八)不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,將過(guò)期藥品發(fā)給病人或錯(cuò)發(fā)、錯(cuò)配藥品,造成嚴(yán)重后果的;
(九)未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制,未有效實(shí)施消毒或者無(wú)害化處置,造成嚴(yán)重后果的;
(十)未依法履行傳染病監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查、處理職責(zé),造成嚴(yán)重后果的;
(十一)處置患者過(guò)程中存在重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療缺陷,造成嚴(yán)重后果的;
(十二)發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)次要責(zé)任的;或發(fā)生二級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)完全或主要責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十三)其它違反衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為,造成嚴(yán)重后果的。
第八條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記4分。
(一)危重患者未及時(shí)搶救未造成嚴(yán)重后果的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,將過(guò)期藥品發(fā)給病人或錯(cuò)發(fā)、錯(cuò)配藥品(不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品),未造成嚴(yán)重后果的;
(三)違反操作規(guī)程,造成成批(≥3例)檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤,未造成嚴(yán)重后果的;
(四)遺失成批(≥3例)檢驗(yàn)標(biāo)本或報(bào)告單,導(dǎo)致需患者重新采血復(fù)查的;
(五)科室相關(guān)檢驗(yàn)人員未報(bào)告應(yīng)發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)臨床或其它檢查證實(shí)為誤診或漏診,未造成嚴(yán)重后果的;
(六)皮膚科專(zhuān)科檢查時(shí)查錯(cuò)患者或查錯(cuò)部位,未造成嚴(yán)重后果的;
(七)由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛,雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故,但影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽(yù)受損的;
(八)違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過(guò)失,致使醫(yī)院賠償金額超過(guò)3萬(wàn)元人民幣的;
(九)發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)輕微責(zé)任的;或發(fā)生二級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)次要責(zé)任的;或發(fā)生三、四級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)完全責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十)其他的處置患者過(guò)程中存在重大行為過(guò)失或醫(yī)療缺陷,未造成嚴(yán)重后果的。
第九條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記2分。
(一)三級(jí)醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行,延誤患者的診治,引發(fā)醫(yī)療糾紛,未造成嚴(yán)重后果的;
(二)工作失職如會(huì)診超時(shí)未到,未造成嚴(yán)重后果的;
(三)護(hù)理人員不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和交接班制度,導(dǎo)致錯(cuò)輸、漏輸治療用藥,發(fā)生后及時(shí)更正未造成嚴(yán)重后果的;
(四)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療原則或診療技術(shù)規(guī)范,未依照規(guī)定報(bào)告的;
(五)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的;
(六)對(duì)個(gè)例(≤2例)檢驗(yàn)標(biāo)本錯(cuò)做、漏做或遺失,需患者重新采樣復(fù)查的;或錯(cuò)發(fā)、遲發(fā)及丟失各類(lèi)檢驗(yàn)報(bào)告單,未造成嚴(yán)重后果的;
(七)違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過(guò)失,致使醫(yī)院賠償金額在3萬(wàn)元人民幣以下的;
(八)發(fā)生二級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)輕微責(zé)任的;或發(fā)生三、四級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)主要責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(九)其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度,未造成嚴(yán)重后果的。
第十條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者,一次記1分。
(一)未及時(shí)完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)記錄、麻醉記錄的;未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的;
(二)門(mén)診病歷遺漏重要內(nèi)容;接診患者不書(shū)寫(xiě)病歷的;
(三)出現(xiàn)丙級(jí)住院病歷或連續(xù)兩次出現(xiàn)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不合格的;
(四)未及時(shí)簽署各種醫(yī)療知情同意書(shū)的(含門(mén)診侵入性檢查或門(mén)診特殊治療同意書(shū));
(五)入院一周后診斷不明未向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示或提請(qǐng)疑難病討論,未造成不良后果的;
(六)門(mén)診患者連續(xù)三次就診無(wú)明顯療效,未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或提請(qǐng)討論,未造成不良后果的;
(七)各種檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)登、漏登,造成資料無(wú)法查詢的;
(八)記錄中出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤如“左與右”、“上與下”、“有與無(wú)”及張冠李戴等現(xiàn)象者,未造成不良后果的;
(九)在接診患者的醫(yī)療行為中,出現(xiàn)診斷或治療的明顯錯(cuò)誤,經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成不良后果的;
(十)發(fā)生三、四級(jí)醫(yī)療事故,承擔(dān)次要、輕微責(zé)任的(不可抗拒的原因除外);
(十一)其它違反醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程,未造成不良后果的(主動(dòng)上報(bào)者除外)。
第十一條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一,未造成不良后果的,一次記0.5分。
(一)醫(yī)療文書(shū)類(lèi)
1、急診搶救后6小時(shí)內(nèi)未及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄的;
2、放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的;
3、知情同意書(shū)簽字人非患者本人授權(quán)的(昏迷患者或未成年人簽字應(yīng)注明法定關(guān)系)。
(二)手術(shù)管理類(lèi)
1、手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查的;
2、手術(shù)安全核查未按規(guī)定進(jìn)行三方核查的;
3、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥無(wú)記錄或麻醉科無(wú)隨訪記錄的;
4、非計(jì)劃內(nèi)再次手術(shù)未上報(bào)醫(yī)務(wù)處的;
5、重大手術(shù)或有醫(yī)療糾紛隱患手術(shù)未報(bào)醫(yī)務(wù)處審批的。
(三)疑難危重患者及危急值管理類(lèi)
1、危重患者未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄的;
2、危重患者未履行病情告知義務(wù)的;
3、醫(yī)技部門(mén)未及時(shí)向臨床科室報(bào)告危急值并做好記錄的;
4、臨床科室對(duì)危急值未及時(shí)分析和處理的。
(四)專(zhuān)項(xiàng)管理類(lèi)(抗菌藥物、院感及輸血管理)
1、醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物,缺上級(jí)醫(yī)師簽名的;
2、未經(jīng)會(huì)診使用特殊級(jí)抗菌藥物的(急診除外);
3、不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用(主要指i類(lèi)切口)抗菌藥物的(指使用時(shí)間、劑量、用法、療程等);
4、超量、超療程使用抗菌藥物的;
5、手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物使用未遵循管理流程的;
6、有院內(nèi)感染發(fā)生,但在病歷中隱瞞不報(bào)的;
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術(shù)患者未在輸血之前做血型和相關(guān)抗體檢測(cè)的(如輸注血小板的患者應(yīng)做血小板抗體檢測(cè));
8、輸血前未做輸血前九項(xiàng)檢查的;或患者拒絕檢查無(wú)本人或委托代理人談話簽字的;
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書(shū)》和《輸血申請(qǐng)單》填寫(xiě)不規(guī)范和文件填寫(xiě)中無(wú)具體意見(jiàn)的;
10、輸血后護(hù)士未填寫(xiě)《患者不良反應(yīng)回報(bào)單》,醫(yī)生未填寫(xiě)《合理用血監(jiān)控與輸血療效評(píng)價(jià)考核表》,并未將以上《回報(bào)單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的;
11、輸血或血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷的。
(五)醫(yī)技管理類(lèi)
1、超異常報(bào)告單檢驗(yàn)者未按規(guī)定復(fù)核的;
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報(bào)告的。
(六)其他類(lèi)
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)扣分扣獎(jiǎng)辦法》中所規(guī)定的單項(xiàng)扣分扣獎(jiǎng)條款,每累積達(dá)五次者,記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員的記分管理工作。
第十四條 組長(zhǎng)王玥全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員記分管理工作,重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)師記分管理工作,副組長(zhǎng)何瑞具體負(fù)責(zé)護(hù)理人員的記分管理工作?？剖矣浄止芾砉ぷ魉纬傻奈淖植牧霞跋嚓P(guān)具體事宜由干事劉凱英負(fù)責(zé)整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質(zhì)量與安全記分實(shí)行每月考核,次月公布,按時(shí)處罰,年終累積,計(jì)入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案,并與個(gè)人年終考核,并與年終評(píng)優(yōu)掛鉤。
(一)考核辦法:在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下,遵循公開(kāi)、公平、公正的原則,秉持客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、求實(shí)的工作態(tài)度,以科室每月檢查為主,結(jié)合各級(jí)行政部門(mén)檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)以及投訴核實(shí)情況,實(shí)施綜合考核。
(二)記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案,歸檔內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本情況、累積記分和《通知書(shū)》等。實(shí)行累積記分公示制度,每月公示上月醫(yī)務(wù)人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分,對(duì)有不良執(zhí)業(yè)行為者下達(dá)《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分通知書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知書(shū)》,見(jiàn)附件1),一周內(nèi)當(dāng)事人可申述并復(fù)核,每月20日前公示記分結(jié)果,并予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
3、年終將皮膚科質(zhì)量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應(yīng)的年終處罰。
(三)處罰
1、處罰方式:
(1)行政處罰:①對(duì)當(dāng)事人及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人誡勉談話;②取消當(dāng)事人年度評(píng)優(yōu)資格,?？?jī)效工資留崗學(xué)習(xí)半個(gè)月;③延遲當(dāng)事人一年職稱(chēng)晉升、或崗位聘任資格,?？?jī)效工資留崗學(xué)習(xí)一個(gè)月;④當(dāng)事人年度考核不合格,離崗學(xué)習(xí)三個(gè)月或移交上級(jí)部門(mén)處理。
(2)經(jīng)濟(jì)處罰:①記0.5分,扣50元;②記1.0分,扣100元;③記2分,扣200元;④記4分,扣400元;⑤離崗學(xué)習(xí)期間無(wú)績(jī)效工資。
2、處罰對(duì)象:(1)當(dāng)事人;(2)視情況涉及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人(主任或護(hù)士長(zhǎng))。
3、處罰細(xì)則:
(1)實(shí)行按月結(jié)算、動(dòng)態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者,按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn),從當(dāng)月個(gè)人績(jī)效工資中扣除。
②累積記分>4分者,按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn),從當(dāng)月個(gè)人績(jī)效工資中扣除。
③累積記分6分者或者一次記4分者,當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)半個(gè)月,離崗學(xué)習(xí)期間無(wú)績(jī)效工資。
④累積記分10分或者一次記6分者,當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)一個(gè)月,離崗學(xué)習(xí)期間無(wú)績(jī)效工資;扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月50%干部津貼。
⑤累積記分12分或者一次記10分者,當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)三個(gè)月或移交上級(jí)部門(mén)處理,離崗學(xué)習(xí)期間無(wú)績(jī)效工資;扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或損失,按醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)損失管理辦法執(zhí)行。
(2)實(shí)行年度總結(jié)算的處罰辦法
①累積記分6分者或者一次記4分者,取消當(dāng)事人年度評(píng)優(yōu)資格,向院經(jīng)管科室申報(bào)扣除當(dāng)事人一個(gè)月的年終獎(jiǎng)。
②累積記分10分或者一次記6分者,延遲當(dāng)事人一年職稱(chēng)晉升或崗位聘任資格,向院經(jīng)管科室申報(bào)扣除當(dāng)事人一個(gè)季度的年終獎(jiǎng)。
③累積記分12分或者一次記10分者,當(dāng)事人年度考核不合格,向院經(jīng)管科室申報(bào)扣除當(dāng)事人全年年終獎(jiǎng)。
第十六條 與當(dāng)事事件相關(guān)的副主任、主任助理或其他責(zé)任人員,根據(jù)責(zé)任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量與安全管理記分逐月累積達(dá)到六分,科室將其作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象加強(qiáng)管理,并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 醫(yī)務(wù)人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質(zhì),由院專(zhuān)家委員會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。
