皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法
第一章 總則
第一條 為了規(guī)范我科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)
務(wù)人員執(zhí)業(yè)素質(zhì)，增強依法執(zhí)業(yè)意識，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)精神，結(jié)合我科實際，制定《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》。
第二條 本辦法適用對象為依法取得相應(yīng)資格，在我科從事醫(yī)療服務(wù)工作的各類衛(wèi)生技術(shù)人員。
第二章 定義與分級
第三條 本辦法所稱醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中未遵守法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定的行為。
第四條 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)的輕重，參照衛(wèi)生行政部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，我科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度總記分為12分，共分10分、6分、4 分、2 分、1分、0.5分六個記分級別，其中10分代表一次不良執(zhí)業(yè)行為的最高級別，其余則按情節(jié)輕重依次遞減。
第五條 本辦法實行醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為年度累積記分制，記分周期為一年，周期滿后，該周期內(nèi)的記分記入個人業(yè)務(wù)檔案備存，次年開始下一個記分周期。
第三章 記分標(biāo)準(zhǔn)
第六條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記10分。
（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；
（二）由于失職延誤急危重患者的搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；
（三）未經(jīng)親自診查、審查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；
（四）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；
（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；
（六）不按規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；
（七）未經(jīng)患者或其家屬同意及院倫理委員會批準(zhǔn)，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的；
（八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；
（九）發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從醫(yī)院調(diào)遣的；
（十）發(fā)生較嚴(yán)重的醫(yī)療損害、發(fā)現(xiàn)重大傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的;
（十一）收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等企業(yè)回扣的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反醫(yī)療法律法規(guī)的醫(yī)療行為，造成嚴(yán)重后果的。
第七條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記6分。
（一）未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，擅自在院外從事醫(yī)療活動的；
（二）跨執(zhí)業(yè)類別從事醫(yī)療活動的；
（三）收受患者紅包或以職務(wù)之便謀取其他不正當(dāng)利益的；
（四）參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的；
（五）因藥品調(diào)配錯誤（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），造成嚴(yán)重后果的；
（六）皮膚科?？铺厥鈾z查時查錯患者或查錯部位，造成嚴(yán)重后果的；
（七）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤的，造成嚴(yán)重后果的；
（八）不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品，造成嚴(yán)重后果的；
（九）未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制，未有效實施消毒或者無害化處置，造成嚴(yán)重后果的；
（十）未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的；
（十一）處置患者過程中存在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療缺陷，造成嚴(yán)重后果的；
（十二）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)次要責(zé)任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十三）其它違反衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度、診療常規(guī)、醫(yī)療核心制度的醫(yī)療行為，造成嚴(yán)重后果的。
第八條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記4分。
（一）危重患者未及時搶救未造成嚴(yán)重后果的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將過期藥品發(fā)給病人或錯發(fā)、錯配藥品（不含麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品），未造成嚴(yán)重后果的；
（三）違反操作規(guī)程，造成成批（≥3例）檢驗結(jié)果錯誤，未造成嚴(yán)重后果的；
（四）遺失成批（≥3例）檢驗標(biāo)本或報告單，導(dǎo)致需患者重新采血復(fù)查的；
（五）科室相關(guān)檢驗人員未報告應(yīng)發(fā)現(xiàn)病變，經(jīng)臨床或其它檢查證實為誤診或漏診，未造成嚴(yán)重后果的；
（六）皮膚科?？茩z查時查錯患者或查錯部位，未造成嚴(yán)重后果的；
（七）由于違規(guī)行為釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽受損的；
（八）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額超過3萬元人民幣的；
（九）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)輕微責(zé)任的；或發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔(dān)次要責(zé)任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十）其他的處置患者過程中存在重大行為過失或醫(yī)療缺陷，未造成嚴(yán)重后果的。
第九條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記2分。
（一）三級醫(yī)師查房未按規(guī)定執(zhí)行，延誤患者的診治，引發(fā)醫(yī)療糾紛，未造成嚴(yán)重后果的；
（二）工作失職如會診超時未到，未造成嚴(yán)重后果的；
（三）護理人員不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度，導(dǎo)致錯輸、漏輸治療用藥，發(fā)生后及時更正未造成嚴(yán)重后果的；
（四）護士執(zhí)行醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療原則或診療技術(shù)規(guī)范，未依照規(guī)定報告的；
（五）護士發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；
（六）對個例（≤2例）檢驗標(biāo)本錯做、漏做或遺失，需患者重新采樣復(fù)查的；或錯發(fā)、遲發(fā)及丟失各類檢驗報告單，未造成嚴(yán)重后果的；
（七）違反醫(yī)療原則造成醫(yī)療缺陷或過失，致使醫(yī)院賠償金額在3萬元人民幣以下的；
（八）發(fā)生二級醫(yī)療事故，承擔(dān)輕微責(zé)任的；或發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔(dān)主要責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（九）其它違反診療常規(guī)及醫(yī)療核心制度，未造成嚴(yán)重后果的。
第十條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一者，一次記1分。
（一）未及時完成住院患者住院志、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前風(fēng)險評估、手術(shù)記錄、麻醉記錄的；未在規(guī)定時間內(nèi)完成護理病歷書寫的；
（二）門診病歷遺漏重要內(nèi)容；接診患者不書寫病歷的；
（三）出現(xiàn)丙級住院病歷或連續(xù)兩次出現(xiàn)門診病歷書寫不合格的；
（四）未及時簽署各種醫(yī)療知情同意書的（含門診侵入性檢查或門診特殊治療同意書）；
（五）入院一周后診斷不明未向上級醫(yī)師請示或提請疑難病討論，未造成不良后果的；
（六）門診患者連續(xù)三次就診無明顯療效，未請示上級醫(yī)師或提請討論，未造成不良后果的；
（七）各種檢驗結(jié)果錯登、漏登，造成資料無法查詢的；
（八）記錄中出現(xiàn)明顯錯誤如“左與右”、“上與下”、“有與無”及張冠李戴等現(xiàn)象者，未造成不良后果的；
（九）在接診患者的醫(yī)療行為中，出現(xiàn)診斷或治療的明顯錯誤，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)未造成不良后果的；
（十）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，承擔(dān)次要、輕微責(zé)任的（不可抗拒的原因除外）；
（十一）其它違反醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑操作規(guī)程，未造成不良后果的（主動上報者除外）。
第十一條 醫(yī)務(wù)人員有以下情形之一，未造成不良后果的，一次記0.5分。
（一）醫(yī)療文書類
1、急診搶救后6小時內(nèi)未及時據(jù)實補記搶救記錄的；
2、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的；
3、知情同意書簽字人非患者本人授權(quán)的（昏迷患者或未成年人簽字應(yīng)注明法定關(guān)系）。
（二）手術(shù)管理類
1、手術(shù)病例未完成術(shù)前常規(guī)檢查的；
2、手術(shù)安全核查未按規(guī)定進行三方核查的；
3、術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥無記錄或麻醉科無隨訪記錄的；
4、非計劃內(nèi)再次手術(shù)未上報醫(yī)務(wù)處的；
5、重大手術(shù)或有醫(yī)療糾紛隱患手術(shù)未報醫(yī)務(wù)處審批的。
（三）疑難危重患者及危急值管理類
1、危重患者未及時書寫病程記錄的；
2、危重患者未履行病情告知義務(wù)的；
3、醫(yī)技部門未及時向臨床科室報告危急值并做好記錄的；
4、臨床科室對危急值未及時分析和處理的。
（四）專項管理類（抗菌藥物、院感及輸血管理）
1、醫(yī)師越級使用抗菌藥物，缺上級醫(yī)師簽名的；
2、未經(jīng)會診使用特殊級抗菌藥物的（急診除外）；
3、不規(guī)范預(yù)防應(yīng)用（主要指i類切口）抗菌藥物的（指使用時間、劑量、用法、療程等）；
4、超量、超療程使用抗菌藥物的；
5、手術(shù)患者術(shù)前抗菌藥物使用未遵循管理流程的；
6、有院內(nèi)感染發(fā)生，但在病歷中隱瞞不報的；
7、涉及可能輸血的平診和擇期手術(shù)患者未在輸血之前做血型和相關(guān)抗體檢測的（如輸注血小板的患者應(yīng)做血小板抗體檢測）；
8、輸血前未做輸血前九項檢查的；或患者拒絕檢查無本人或委托代理人談話簽字的；
9、醫(yī)師《輸血治療知情同意書》和《輸血申請單》填寫不規(guī)范和文件填寫中無具體意見的；
10、輸血后護士未填寫《患者不良反應(yīng)回報單》，醫(yī)生未填寫《合理用血監(jiān)控與輸血療效評價考核表》，并未將以上《回報單》、《考核表》連同血袋一起送回輸血科的；
11、輸血或血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷的。
（五）醫(yī)技管理類
1、超異常報告單檢驗者未按規(guī)定復(fù)核的；
2、非診斷醫(yī)師簽發(fā)診斷性報告的。
（六）其他類
未按規(guī)定佩戴胸卡上崗的。
第十二條 違反《醫(yī)療質(zhì)量單項扣分扣獎辦法》中所規(guī)定的單項扣分扣獎條款，每累積達五次者，記1分。
第四章 組織管理
第十三條 由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員的記分管理工作。
第十四條 組長王玥全面負(fù)責(zé)全科醫(yī)務(wù)人員記分管理工作，重點負(fù)責(zé)醫(yī)師記分管理工作，副組長何瑞具體負(fù)責(zé)護理人員的記分管理工作。科室記分管理工作所形成的文字材料及相關(guān)具體事宜由干事劉凱英負(fù)責(zé)整理完成。
第五章 考核與處罰
第十五條 皮膚科質(zhì)量與安全記分實行每月考核，次月公布，按時處罰，年終累積，計入個人業(yè)務(wù)檔案，并與個人年終考核，并與年終評優(yōu)掛鉤。
（一）考核辦法：在科室質(zhì)量與安全管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，遵循公開、公平、公正的原則，秉持客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、求實的工作態(tài)度，以科室每月檢查為主，結(jié)合各級行政部門檢查結(jié)果、醫(yī)療糾紛鑒定意見以及投訴核實情況，實施綜合考核。
（二）記分
1、管理小組建立全科醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為檔案，歸檔內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員基本情況、累積記分和《通知書》等。實行累積記分公示制度，每月公示上月醫(yī)務(wù)人員累積記分情況。
2、管理小組每月上旬匯總上月記分，對有不良執(zhí)業(yè)行為者下達《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分通知書》（以下簡稱《通知書》，見附件1），一周內(nèi)當(dāng)事人可申述并復(fù)核，每月20日前公示記分結(jié)果，并予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
3、年終將皮膚科質(zhì)量與安全管理的記分匯總后由科室予以相應(yīng)的年終處罰。
（三）處罰
1、處罰方式：
（1）行政處罰：①對當(dāng)事人及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人誡勉談話；②取消當(dāng)事人年度評優(yōu)資格，停績效工資留崗學(xué)習(xí)半個月；③延遲當(dāng)事人一年職稱晉升、或崗位聘任資格，?？冃ЧべY留崗學(xué)習(xí)一個月；④當(dāng)事人年度考核不合格，離崗學(xué)習(xí)三個月或移交上級部門處理。
（2）經(jīng)濟處罰：①記0.5分，扣50元；②記1.0分，扣100元；③記2分，扣200元；④記4分，扣400元；⑤離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資。
2、處罰對象：（1）當(dāng)事人；（2）視情況涉及當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人（主任或護士長）。
3、處罰細則:
（1）實行按月結(jié)算、動態(tài)累積的處罰辦法
①累積記分≤4分者，按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟處罰標(biāo)準(zhǔn)，從當(dāng)月個人績效工資中扣除。
②累積記分＞4分者，按累積分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟處罰標(biāo)準(zhǔn)，從當(dāng)月個人績效工資中扣除。
③累積記分?6分者或者一次記4分者，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)半個月，離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資。
④累積記分?10分或者一次記6分者，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)一個月，離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資；扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月50%干部津貼。
⑤累積記分?12分或者一次記10分者，當(dāng)事人離崗學(xué)習(xí)三個月或移交上級部門處理，離崗學(xué)習(xí)期間無績效工資；扣除當(dāng)事人科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月100%干部津貼。
⑥所造成的醫(yī)院經(jīng)濟補償或損失，按醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故經(jīng)濟損失管理辦法執(zhí)行。
（2）實行年度總結(jié)算的處罰辦法
①累積記分?6分者或者一次記4分者，取消當(dāng)事人年度評優(yōu)資格，向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人一個月的年終獎。
②累積記分?10分或者一次記6分者，延遲當(dāng)事人一年職稱晉升或崗位聘任資格，向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人一個季度的年終獎。
③累積記分?12分或者一次記10分者，當(dāng)事人年度考核不合格，向院經(jīng)管科室申報扣除當(dāng)事人全年年終獎。
第十六條 與當(dāng)事事件相關(guān)的副主任、主任助理或其他責(zé)任人員,根據(jù)責(zé)任輕重酌情處理。
第十七條 若醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量與安全管理記分逐月累積達到六分，科室將其作為重點監(jiān)管對象加強管理，并對當(dāng)事人進行誡勉談話。
第六章 附則
第十八條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)解釋。
第十九條 醫(yī)務(wù)人員行為是否造成或未造成后果以及后果的性質(zhì)，由院專家委員會負(fù)責(zé)認(rèn)定。
第二十條 本辦法自十一月一日起試行。
