疼痛護(hù)理評(píng)估與記錄管理制度

發(fā)布時(shí)間：2024-11-25 查看人數(shù)：17

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷，疼痛是主觀的。鑒于疼痛給病人造成的多方面損傷，國(guó)際上將疼痛列為第五生命體征。根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》關(guān)于疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》等標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂疼痛的護(hù)理評(píng)估與記錄規(guī)范。

1、疼痛評(píng)估方法

1、數(shù)字分級(jí)法(nrs)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛對(duì)應(yīng)數(shù)字將疼痛程度分為：

無痛(0)、輕度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。

2、疼痛評(píng)估流程

患者

疼痛初篩

評(píng)估

診斷

治療、教育

再評(píng)估

相應(yīng)檢查

心理輔導(dǎo)

3、疼痛處理與記錄

(1)疼痛處理

1、對(duì)于有疼痛的患者，護(hù)士在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)所有疼痛病人都要進(jìn)行疼痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度等內(nèi)容評(píng)估，住院病人至疼痛消失或出院為止。

2、對(duì)于產(chǎn)婦的疼痛由護(hù)士觀察和評(píng)估記錄，分娩時(shí)正常宮縮按照醫(yī)療常規(guī)處理。如果有異常疼痛立即告訴醫(yī)生，由醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)的處理。

3、護(hù)士對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)1-6分(輕度--較重度)的疼痛病人，要在1小時(shí)內(nèi)告訴主管或值班醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于7分以上的疼痛(重度以上)，護(hù)士立即告訴醫(yī)生，并按“疾病診療常規(guī)”在30分鐘內(nèi)進(jìn)行處理。

(二)疼痛記錄

1、無痛(0分)：每天評(píng)1次。

2、輕度疼痛(1-3分)：每天評(píng)1次。

3、中度疼痛(4-6分)：每天評(píng)2次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。

4、重度疼痛(≥7分)：每班評(píng)1次，連續(xù)3天至0-3分改每天1次。

(三)疼痛書寫要求

1、疼痛評(píng)估后將分?jǐn)?shù)繪制在電子體溫單上疼痛欄內(nèi)。

2、疼痛評(píng)分在0-6分內(nèi)的不用記錄護(hù)理記錄單，疼痛評(píng)分≥7分和

使用麻醉止痛劑的需書寫護(hù)理記錄單。

3、護(hù)理記錄要求：

每班記錄1次，記錄疼痛評(píng)分、部位、時(shí)間、疼痛性質(zhì)、治療和

護(hù)理措施。

60分鐘內(nèi)對(duì)治療和護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

使用麻醉止痛劑觀察藥物副反應(yīng)。

護(hù)理部

2016年11月制訂

住院患者生活自理能力評(píng)估管理要求

為了提高護(hù)理工作質(zhì)量，使護(hù)理工作更能滿足住院患者的實(shí)際需要。根據(jù)《2014版分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》管理要求患者病情和生活自理能力來確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，我院設(shè)計(jì)使用了《住院患者生活自理能力評(píng)價(jià)表》，在臨床工作中收到了滿意的效果。為進(jìn)一步規(guī)范評(píng)估的準(zhǔn)確性和實(shí)效性，特制定以下管理要求。

1、護(hù)士在入院后4小時(shí)內(nèi)完成首次住院患者生活自理能力評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果告知管床醫(yī)生，按要求標(biāo)記護(hù)理級(jí)別。

2、患者生活自理能力評(píng)估規(guī)定：

程度

分值

評(píng)分時(shí)間

危重患者

有醫(yī)囑

每天1次

重度依賴

0-40分

每3天1次

中度依賴