醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案
醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案
病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱(chēng)，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全的重要手段。認(rèn)真抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來(lái)重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并制訂如下管理方案。
一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能
負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報(bào)院首長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度
1、自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認(rèn)真對(duì)照規(guī)范要求進(jìn)行自查。
2、科查：上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁(yè)簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。
3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查和評(píng)分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1-2次病案評(píng)展。
三、病案書(shū)寫(xiě)堅(jiān)持從嚴(yán)要求
1、病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書(shū)寫(xiě)。
2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。
四、病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制
對(duì)影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)
1、病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。
2、首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。
3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。
4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。
5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。
6、無(wú)三級(jí)檢診或超過(guò)規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語(yǔ)意，不能通讀。
（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷
1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書(shū)而缺如。
6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)與指導(dǎo)
1、凡新來(lái)院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師姓名。
3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。
4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度
1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理
（1）加強(qiáng)對(duì)住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評(píng)分5分。
（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級(jí)醫(yī)生必須嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評(píng)細(xì)則進(jìn)行扣分。
（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評(píng)分10分；屬?lài)?yán)重醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評(píng)分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。
（4）加強(qiáng)對(duì)急重癥患者的質(zhì)控管理?？剖页霈F(xiàn)危急重癥病人必須上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員在場(chǎng)指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評(píng)分5分。
（5）加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評(píng)分5分。
（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專(zhuān)門(mén)登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級(jí)護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢(xún)臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評(píng)分10分。
2、對(duì)輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評(píng)分5分。
3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評(píng)分5分。
4、醫(yī)療文書(shū)管理有關(guān)規(guī)定
（1）體檢作弊或出具假證明者，扣當(dāng)事人200元，情節(jié)嚴(yán)重者扣當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。
（2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單或處方上冒充上級(jí)醫(yī)生簽名。違者，住院醫(yī)生、轉(zhuǎn)科醫(yī)生、聘用制醫(yī)生扣50元；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生停止實(shí)習(xí)或進(jìn)修。
（3）處方、出具給患者的各種醫(yī)療文書(shū)（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書(shū)寫(xiě)合格率要求達(dá)到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規(guī)范的每張扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分；上級(jí)檢查中，發(fā)現(xiàn)一張不合格扣當(dāng)事人100元，并扣科室考評(píng)分各10分。
（4）輔助檢查申請(qǐng)單或報(bào)告單不規(guī)范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項(xiàng)者，每份扣當(dāng)事人30元，并扣科室考評(píng)分5分。
（5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫(yī)生50元，扣考評(píng)分5分。
（6）醫(yī)院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評(píng)分<85分，每份扣200元，并扣科室考評(píng)分10分；評(píng)分<75分，每份扣400元，并扣科室考評(píng)分20分；克隆病歷每份扣考評(píng)分5分，并扣經(jīng)治醫(yī)生50元。
（7）上級(jí)抽查病歷，出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分20分，扣經(jīng)治醫(yī)師400元，上級(jí)醫(yī)師200元，科主任100元；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣科室考評(píng)分100分，經(jīng)治醫(yī)生扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)療助理員、醫(yī)務(wù)處主任、醫(yī)療副院長(zhǎng)分別扣當(dāng)月獎(jiǎng)金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）醫(yī)院或上級(jí)組織病案質(zhì)量檢查評(píng)比，排名前三名獎(jiǎng)勵(lì)200元。全年病歷考評(píng)獲優(yōu)秀者，獎(jiǎng)勵(lì)300元。
七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)務(wù)處。原醫(yī)院實(shí)行的書(shū)寫(xiě)要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執(zhí)行過(guò)程中如有問(wèn)題，請(qǐng)各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)處。
