醫(yī)院醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案
在醫(yī)療保健行為的全過程中，醫(yī)療保健風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療保健風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為避免醫(yī)療保健風(fēng)險發(fā)生，提高醫(yī)療保健質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案。
1、指導(dǎo)原則
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保健風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。
2、醫(yī)療保健風(fēng)險管理制度
2.1院長是全院醫(yī)療保健風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，分管院長承擔(dān)分管部門的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所在科室的醫(yī)療保健風(fēng)險管理責(zé)任。
2.2醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療保健風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療保健工作的安全和質(zhì)量。
2.3醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療保健風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療保健風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。
2.4院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療保健風(fēng)險管理專項整治活動，每季度結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。
2.5科級質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療保健風(fēng)險。
2.6科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療保健風(fēng)險因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房）。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。
2.7院長每半年對醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。
2.8醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療保健風(fēng)險管理重點并制定年度工作方案。
3、醫(yī)療保健風(fēng)險識別與監(jiān)控范圍
3.1臨床
3.1.1推諉、延誤救治；
3.1.2未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；
3.1.3重點患者管理不到位；
3.1.4入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的患者；
3.1.5院內(nèi)急會診未按時到達(dá)；
3.1.6超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；
3.1.7各種醫(yī)療意外；
3.I.8非計劃再次手術(shù)；
3.1.9重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；
3.1.10患者身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；
3.1.11麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；
3.1.13急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；
3.1.14無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。
3.2醫(yī)院感染
3.2.1重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；
3.2.2多重或泛耐藥菌株感染；
3.2.3消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。
3.3醫(yī)技部門
3.3.1“危急值（像）范圍＂檢查結(jié)果；
3.3.2醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失，不能正常檢測；
3.3.3醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。
3.4藥劑
3.4.1處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；
3.4.2嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；
3.4.3藥物存放不當(dāng)，效期已過。
3.5儀器、設(shè)備、器械
3.5.1醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；
3.5.2醫(yī)用器械使用不正確；
3.5.3醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。
3.6醫(yī)患矛盾
3.6.1醫(yī)療損害爭議；
3.6.2醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；
3.6.3患者滿意率明顯下降；
3.6.4患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。
3.7后期保障
3.7.1供電、供氣、供水故障；
3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；
3.7.3應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；
3.7.4其它不良事件。
4、醫(yī)療保健風(fēng)險監(jiān)控、報告與分析評估
4.1風(fēng)險監(jiān)控與報告
醫(yī)療保健風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療保健風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療保健風(fēng)險情況，應(yīng)通過電話或填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，即時報告科主任、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置，并做好記錄，必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。
4.2風(fēng)險分析評估
各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療保健風(fēng)險資料進(jìn)行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。
5、風(fēng)險處理
即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療保健風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：
5.1臨床保健類風(fēng)險
涉及門診、臨床、保健各科室，科主任、護(hù)士長及時掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險給患者帶來的損害；加強(qiáng)患者管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。
5.2醫(yī)院感染風(fēng)險
各臨床保健科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。
5.3醫(yī)技部門風(fēng)險
各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正。
5.4藥劑風(fēng)險
臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按《藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、消理。
5.5儀器、設(shè)備、耗材
醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。
5.6醫(yī)患矛盾
全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)事態(tài)及時到達(dá)科室，了解緣由、分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當(dāng)事人和科室按相關(guān)規(guī)定處理。
5.7后勤保障風(fēng)險
各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。
6、醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警：
6.1醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）
6.1.1危重患者搶救及高風(fēng)險手術(shù)患者。
6.1.2急、危、重患者應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診患者具有一定風(fēng)險的。
6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。
6.1.4界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的。
6.1.5對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程可，能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。
6.1.6對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較重以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。
6.1.7對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。
6.1.8對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。
6.1.9對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。
6.1.10因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能選成風(fēng)險的。
6.1.11對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好、使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
6.2醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警程序
對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫(yī)療保健風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。
6.3醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警通告
對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)出預(yù)警信號。
6.4醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警處理
對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。
對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。
