第1篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心孕產(chǎn)婦死亡報告制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心孕產(chǎn)婦死亡報告制度
1、了解轄區(qū)內婦女健康狀況,掌握孕產(chǎn)婦死亡情況,分析死亡原因,制訂有效的干預措施。
2、監(jiān)測對象為轄區(qū)內(不管其戶口所在地)死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后42天內死亡者,包括妊娠各期和不同部位,凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡。
3、發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負責填寫孕產(chǎn)婦死亡病歷報告,并報所在轄市(區(qū))婦幼保健所。轄市(區(qū))婦幼保健所接到孕產(chǎn)婦死亡病歷報告后,匯同社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保人員進行入戶調查、到醫(yī)院核實,將資料匯總后報婦幼保健院。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦,由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責填報孕產(chǎn)婦死亡病歷報告。
4、凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的單位,應在24小時內以電話或書面材料形式報所在轄市(區(qū))婦幼保健所;在一周內將孕產(chǎn)婦死亡病歷報告上報轄縣婦幼保健所。
5、通過查戶籍檔案、生命統(tǒng)計、疾控中心死亡報告單等方式,核對15-49歲育齡婦女死亡名單,填報育齡婦女死亡調查表,并報縣婦幼保健所;從育齡婦女死亡名單中篩查孕產(chǎn)婦死亡名單,與上報的孕產(chǎn)婦死亡報告卡核對,避免漏報。
6、參加相關的工作例會和培訓;負責對基層婦保醫(yī)生進行孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測的業(yè)務培訓和技術指導。
7、加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質控工作的管理,孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、轄市(區(qū))級圍產(chǎn)保健協(xié)作組、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組三級評審,質控和死亡評審做到有記錄可查。
第2篇 社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)院感染衛(wèi)生學監(jiān)測制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)院感染衛(wèi)生學監(jiān)測制度
為做好院內消毒、滅菌效果監(jiān)測,空氣、物表、醫(yī)務人員手的細菌學監(jiān)測,污水監(jiān)測,確保院內感染管理工作的順利進行,確保病員、廣大醫(yī)務人員的健康,特別對我院衛(wèi)生學監(jiān)測作如下規(guī)定:
1、監(jiān)測時間:
重點科室(如產(chǎn)房、手術室、洗嬰室、供應室等)的空氣、物體表面、工作人員手表,臨床各科治療室、換藥室的空氣、使用中的消毒劑及無菌保存液,消毒滅菌內鏡表面,透析液出入口菌落數(shù),壓力蒸汽鍋滅菌效果,**二醛薰箱滅菌效果,干熱滅菌鍋滅菌效果,污水排放口菌落數(shù)每月監(jiān)測一次。使用中紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次。污水余氯含量每日監(jiān)測二次。
2、監(jiān)測方法:
(1)采樣準備:由檢驗科在監(jiān)測時間,提前做好各種采樣用品準備工作。
(2)樣品采集:由院感科不定時采樣,采樣方法必須嚴格遵照《消毒技術規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。
(3)檢驗科指定專人按《消毒技術規(guī)范》中的有關技術規(guī)定進行監(jiān)測,及時出具監(jiān)測結果。
(4)紫外線燈管照射強度監(jiān)測:通過化學指示卡變色情況來進行監(jiān)測。
(5)污水余氯含量監(jiān)測:采用鄰聯(lián)甲苯胺比色法進行監(jiān)測。
3、消毒滅菌效果監(jiān)測標準
(1)供應室、手術室、產(chǎn)房無菌區(qū)的物體表面和醫(yī)護人員的手表,細菌總數(shù)不得超過5cfu/cm2。
(2)供應室、手術室、產(chǎn)房無菌區(qū)空氣中細菌總數(shù)不得超過200cfu/m3。
(3)凡滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物,消毒后的醫(yī)療用品,不得檢出致病性微生物。
(4)使用中的消毒劑:細菌總數(shù)應≤100cfu/ml,無菌保存液:不得檢出任何微生物。
(5)透析液入口菌落數(shù)≤200cfu/ml,出口菌落數(shù)≤2000cfu/ml。
(6)污水排放口類大腸菌群數(shù)≤900mpn/l,余氯含量≥3.5mg/l。
(7)使用中的紫外線燈管照射強度≥70uw/cm2。
5、各科室根據(jù)監(jiān)測結果,及時采取相應措施,確保消毒滅菌效果
第3篇 社區(qū)衛(wèi)生中心放射室工作制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射室工作制度
1、認真執(zhí)行衛(wèi)生部《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》及影像診療規(guī)程,在工作時間應穿戴整潔的工作衣帽。
2、建立健全評片制度,甲級片應占總數(shù)的60%以上,廢片率<2%。
3、規(guī)范書寫檢查報告,作出診斷或提出診斷參考意見;醫(yī)師簽全名,有條件的單位,*線片應經(jīng)主治醫(yī)師復審后簽發(fā),疑難病例應進行會診后簽發(fā)。
4、診斷報告應在規(guī)定時間內發(fā)出,急診報告應留下患者地址及電話號碼,以備查找。
5、保持機房通風、干燥、無塵,避免發(fā)生漏電、短路和嚴重毀機事故。
6、工作中重視儀器設備安全檢查,發(fā)現(xiàn)異常應立即停機,檢修。
7、每臺儀器設備均應有《醫(yī)療設備使用情況記錄》,記錄該設備運轉、故障、檢修等情況;由使用、維修人員共同填寫,并存機房保存。
第4篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射防護管理制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射防護管理制度
1、從事放射性工作人員及放射工作管理人員要加強《職業(yè)病防治法》和國家放射衛(wèi)生防護條令學習,要依法進行工作。
2、新畢業(yè)、新調入放射科、放化療科、核醫(yī)學科工作人員就業(yè)前必須進行健康查體、防護知識培訓和操作規(guī)章教育,合格后方可上崗。
3、從事放射工作人員每半年在本院進行一次體檢,每兩年到市職防院進行體檢,體檢結果記入健康檔案。
4、定期、不定期對放射工作人員組織健康療養(yǎng),定期對放射工作人員進行防護知識強化教育培訓。
5、放射工作人員必須佩帶個人劑量計上崗,每兩月更換測試一次,結果記入個人劑量計檔案。沒有劑量計監(jiān)測結果不能參加職業(yè)性放射病評定。無故損壞丟失者由個人負責賠嘗,不配戴個人劑量計,不準上崗。
6、新建、擴建、改建放射場所總務部必須履行預防性監(jiān)督程序。更換新機器、購置放射源,醫(yī)工科必須向保健部申報,辦理使用許可證。
7、定期進行放射場所、射線裝置及影像的質量監(jiān)督監(jiān)測工作。若不達標,需治理后方可從業(yè)。
8、保健部負責建立從業(yè)人員放射衛(wèi)生檔案、體檢和更換劑量計等工作,進行放射防護知識的強化教育管理工作,發(fā)現(xiàn)問題及時上報。
9、醫(yī)院放射領導小組定期召開會議,研究解決放射科、核醫(yī)學科、放療科的放化射防護問題,定期進行檢查并將考核結果與科室獎金兌現(xiàn)。
第5篇 社區(qū)衛(wèi)生中心慢性非傳染性疾病管理制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性非傳染性疾病管理制度
1.設專(兼)職人員管理慢性病工作,建立社區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡,制定工作計劃。
2.對社區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查,掌握慢性病的患病情況,建立信息檔案庫。
3.對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調查,了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動,舉辦慢性病防治知識講座,發(fā)放宣傳材料。
5.對本社區(qū)已確診的五種慢性病(高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤)患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案,實行規(guī)范管理,跟蹤隨訪,詳細記錄。
6.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關系和責任,以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務。
第6篇 社區(qū)衛(wèi)生中心綜合病房工作制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房工作制度
1.根據(jù)社區(qū)居民基本醫(yī)療需求,開設老年護理、康復、臨終關懷等綜合病房和日間照顧病房。
2.病房實行科主任負責制,護士長負責做好日常病區(qū)管理工作。
3.認真執(zhí)行行政查房、業(yè)務查房、醫(yī)師三級查房,開展疑難重癥病例和死亡病例討論,做好會診和轉診工作。
4.按時做好病房交接班工作和交接記錄。危重病人實行床頭交接,新入院病人和出院病人實行重點交接。
5.嚴格執(zhí)行住院病歷書寫規(guī)范,嚴格病案質量控制,保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
6.對病人實行分級護理,落實護理責任制。
7.做好病人的住院管理,入院、出院指導,加強健康教育宣傳工作。
8.保持病區(qū)環(huán)境整潔、空氣清新,嚴格消毒,防止醫(yī)源性感染。
第7篇 社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療安全制度
第一條 為維護社區(qū)醫(yī)療秩序,保障社區(qū)醫(yī)療安全,規(guī)范社區(qū)醫(yī)療行為,特制定本制度。
第二條 本制度適用于福田行政區(qū)劃內依法設立的社區(qū)健康服務中心。
第三條 本制度所指社區(qū)健康服務中心,是指融“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育”為一體(即六位一體)的基層衛(wèi)生服務機構。
第四條 社區(qū)健康服務中心實行醫(yī)療技術準入制度,不得超范圍執(zhí)業(yè)。
第五條 醫(yī)護人員應當依法取得相應的執(zhí)業(yè)證書并在相應的衛(wèi)生行政部門注冊。
第六條 實行首診醫(yī)生負責制。
第七條 應當依法書寫病歷,嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀門診病歷資料。
第八條 接急救電話或者接到急救請求的,應及時出診,及時檢查并記錄患者生命體征,及時記錄出診、接診時間,不得以任何借口拖延。
必要時撥打120急救電話。
第九條 下列情形應當及時轉診并予以記錄,不得延誤,但必須就地搶救的除外。
1)嚴重威脅或者可能嚴重威脅生命健康的顱腦損傷、腹部損傷等急癥和重癥疾病與損傷;
2)現(xiàn)有技術水平不能明確診斷或者不能及時正確診斷的疾病與損傷;
3)1歲以下和60歲以上病情復雜的患者;
4)社區(qū)治療3天療效不明顯的;
5)需要住院治療的;
6)甲類傳染病和傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感等部分乙類傳染病或者疑似病例;
7)其他認為應當轉診的。
第十條 嚴禁下列檢查、治療和預防接種行為:
1)嚴禁胎兒b超性別檢查;
2)嚴禁擅自在社康中心以外進行輸液治療服務;
3)不得在夜間進行藥物過敏試驗和青霉素類藥物首次注射;
4)不得使用自帶注射藥物,但患者書面確認且有證據(jù)證明自帶藥物是從上級醫(yī)療機構取得并自愿承擔藥物使用安全責任的除外;
嚴禁使用自帶的需冷藏、避光等特殊保管的注射藥物、青霉素、克林霉素、中藥清熱解毒靜脈注射劑、血制品,以及疫苗等生物制品。
5)嚴禁使用毒、麻等法定限制使用藥物和禁忌使用的藥物;
6)嚴禁未經(jīng)批準在社區(qū)健康服務中心以外進行預防接種。
第十一條 護理人員應當及時記錄垂?；蛘卟≈鼗颊呱w征和檢查結果,密切觀察與記錄過敏藥物皮試者,及時發(fā)現(xiàn)和搶救過敏性休克患者,及時處理其他嚴重不良反應。
第十二條 應當使用所屬醫(yī)療機構統(tǒng)一采購、配送的藥物,不得擅自采購藥物。
應當堅持安全、合理、經(jīng)濟用藥原則,嚴格執(zhí)行藥物配伍禁忌規(guī)范,熟悉各種藥物的禁忌使用規(guī)范。
依法履行藥物不良反應報告制度。
第十三條 依法處理醫(yī)療廢物。
第十四條 依法履行傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度,依法履行傳染病防治義務。
第十五條 依法履行計劃生育、慢病防治、健康促進、老年和婦幼保健義務。
第十六條 發(fā)生醫(yī)療糾紛時,應當及時封存相應實物,依法履行報告義務。
第十七條 社區(qū)健康服務中心違反本制度第四條規(guī)定的,依照《醫(yī)療機構管理條例》第四十七條規(guī)定處理。
第十八條 社區(qū)健康服務中心及其醫(yī)務人員違反本制度第五條規(guī)定的,依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條、《醫(yī)療機構管理條例》第四十八條和《護士管理辦法》第二十七條規(guī)定處理。
第十九條 社區(qū)健康服務中心及其醫(yī)務人員違反本制度第七條規(guī)定,依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條第5款和《醫(yī)療事故處理條例》第五十八條第2款規(guī)定處理。
第二十條 社區(qū)健康服務中心及其醫(yī)務人員違反本制度其他規(guī)定,未造成人身損害結果的,由衛(wèi)生行政部門責令其改正;發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡或(衛(wèi)生文秘網(wǎng):衛(wèi)生資訊網(wǎng):衛(wèi)生健康網(wǎng):)者殘疾的,比照或者依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條和《醫(yī)療事故處理條例》第五十五條、第五十六條規(guī)定處理。
第二十一條 醫(yī)師在醫(yī)療、預防、保健工作中造成事故的,依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十八條規(guī)定處理。
第二十二條 本制度自2023年4月1日起執(zhí)行。
第8篇 x社區(qū)衛(wèi)生管理制度
社區(qū)衛(wèi)生管理制度
一、衛(wèi)生工作負責人每月組織委員、衛(wèi)生員學習愛國衛(wèi)生法律、法規(guī),傳達上級要求,總結部署工作。開展愛國衛(wèi)生運動,宣傳普及健康教育,利用多種形式宣傳自我保護和衛(wèi)生防病知識,使居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。
二、衛(wèi)生工作主要負責人包全面,委員包片,組長包樓門,衛(wèi)生工作做到經(jīng)?；?發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
三、每月定期檢查街巷和樓門的衛(wèi)生,檢查保潔的工作質量,每季度將所在樓門檢查一次,進行評比。
四、堅持開展“城市清潔日”和“周末衛(wèi)生日”制度,及時清除小廣告、垃圾、渣土,撿拾綠地廢棄物。
五、開展“除四害”活動,消滅蚊蠅、蟑螂和老鼠,5月―10月每周對重點部位打藥滅蠅,按上級要求開展滅鼠、滅蟑工作。
六、6月和12月組織兩次評選“衛(wèi)生之家”、“衛(wèi)生樓門”活動。
七、年末根據(jù)上級要求開展衛(wèi)生評選活動。
第9篇 社區(qū)衛(wèi)生中心藥房調劑工作制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥房調劑工作制度
1.藥劑人員應憑醫(yī)師處方,按照操作規(guī)程調劑處方藥品。
2.認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫清晰、完整,并確認處方的合法性。
3.調劑處方時應做到'四查十對':查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
4.審核處方用藥的適宜性。存在用藥不適宜時,應告知醫(yī)師進行更改。發(fā)現(xiàn)嚴重的不合理用藥、用藥錯誤和超劑量使用醫(yī)師未雙簽字時,有權拒絕調劑。
5.配方時應遵守調配技術常規(guī)、稱量、計數(shù)要準確。禁止取藥時用手直接接觸藥品。
6.瓶簽模糊或藥品標志不清楚的藥品暫不發(fā)放,查詢清楚后方可調配。
7.處方調劑后,需經(jīng)嚴格核對并由調配者及核對者雙簽字后方可發(fā)藥。
8.發(fā)出的藥品,必須將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑必須注明'服前搖勻,或'用前搖勻',外用藥注明'不可內服'等字樣,并向病人講明用法及注意事項。
第10篇 社區(qū)衛(wèi)生中心病歷書寫制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心病歷書寫制度
為規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作,提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全,保護醫(yī)患雙方的合法權益,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,特制定本制度。
一、總則
1、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料,同時也是解決醫(yī)療爭議和判定法律責任的重要法律依據(jù),全體醫(yī)護人員應從法律角度嚴肅對待,認真書寫。
2、病歷一律采用寫實方法書寫,并符合真實、客觀、準確、完整、及時的原則。
3、本制度適用于各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。
二、病歷書寫基本要求
1、病歷書寫應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《住院病歷評分標準》中有關質量要求進行書寫。
2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素水筆書寫,嚴禁用鉛筆、圓珠筆。因描圖需要,可用紅藍鉛筆描記。需復寫的資料可以使用藍和黑色油水的圓珠筆。
3、上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責任,修改時,應嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改,并注明修改日期和簽署全名。
4、病歷內容應確切完整,層次分明,條理清晰,文句通順,字跡清楚,標點符號正確。嚴禁弄虛作假,嚴禁涂改、剪貼。
5、表格病歷無空缺;續(xù)頁無空行;住院號、姓名、編頁序號填寫完整。
6、簡化字應以1964年頒布的第二批簡化字為準;中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫;藥名可用漢字、英文書寫,不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學分子式,避免錯別字。
7、記錄應使用醫(yī)學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位,不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語,患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號''。
8、診斷和手術名稱應按《icd-10》和《icd-9-cm3手術分類》的統(tǒng)一規(guī)定,采用中文填寫。
9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日,急診患者和危重患者的記錄,應注明時刻。記錄結束后,書寫人應簽全名,且簽名清楚易認;實習醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。
10、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)護人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。
11、同一事件時間記錄必須作到一致性。
三、門診病歷書寫要求
1、門診病歷由病員填寫好一般項目,醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。
2、初診或疑難患者的檢查應比較全面,以便復診時參考。如患者拒絕作必要的檢查時,應記錄檢查的名稱并請患者在門診登記本上簽名留證。
3、門診患者需要進一步住院診治時,應征求患者意見,如同意由醫(yī)師簽寫入院證。如患者拒絕住院治療,應在門診登記本上注明患者拒絕住院治療并簽字留證。
四、急診病歷書寫要求
1、急診患者由首診醫(yī)師負責書寫統(tǒng)一的急診病歷。
2、如屬無名氏,且神志不清者,病歷記錄必須注明事由,同時應記錄護送人的姓名及單位。
3、請他科會診時,應記錄請會診時間,會診醫(yī)師應記錄會診的時間和提出的診治意見。
4、病歷記錄包括:
(1)急救措施及實施時間,急救用藥及藥物劑量和使用方法。
(2)向家屬交待病情及家屬的意見。
(3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。
5、搶救無效而死亡的患者,應記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。
6、急診患者離院時,應記錄離院時患者的情況,包括:生命體征、神志、離院時間及其醫(yī)囑。
7、需住院診治的患者,應記錄離科時患者的情況和時間。
8、留觀患者的病情記錄,按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫。
9、急診科需妥善保存急診病歷。
五、住院病歷書寫要求
(一)書寫時間和審閱要求:
1、新入院患者由主管醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。
2、入院不足24小時的患者,可只書寫出院記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。
3、入院不足24小時死亡的患者,可只書寫死亡記錄,但病程記錄應詳細記錄主述、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。
4、急癥和危重患者入院后,值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄,在不妨礙搶救的前提下,盡快完成病歷。
5、實習醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字;低年資住院醫(yī)師書寫的病歷,由主治醫(yī)師修改和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。
6、住院時間過長的患者,每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫(yī)師按有關格式書寫,主治醫(yī)師負責審閱簽字。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
7、醫(yī)師變更時,由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄;接班后,由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。
8、患者轉科時,由轉出科室醫(yī)師及時書寫?？朴涗?接收科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接受記錄。?？苹颊邔傥Ｖ鼗颊?應及時完成接收記錄。
(二)病程記錄書寫要求:
1、病程記錄應及時記錄病情發(fā)展和變化的分析判斷,處理措施及治療效果等。急危重患者隨時記錄;一般患者至少3天記錄1次;病情穩(wěn)定慢性患者每周記錄2次。凡下病危通知患者,每日均應有記錄,危重患者或病情突然變化時應隨時記錄。
2、患者入院當天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及依據(jù)、必要的鑒別診斷以及診療意見。
3、日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內容包括:
(1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析、當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。
(2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定、處理情況及治療效果)。
(3)與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告,應有確切的記錄。
(4)重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由。
(5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時,應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。
(6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。
(7)胃鏡、纖支鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后,均應有術后情況記錄。
(8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查,應有相關的記錄,并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。
(9)患者死亡后,其委托人(代理人)拒絕尸解,應有相關記錄。
(10)與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄;手術患者應有與其委托人談話主要內容的記錄。
(11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。
(12)患者出院當日應有記錄,重點記錄患者出院時的情況。
(13)自動出院者,應記錄注明,并有患者委托代理人的簽名。
4、新入院患者兩天內,主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù),對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析,一律不作記載。凡記錄上級醫(yī)師查房內容時,均應注明查房醫(yī)師的職稱。
5、上級醫(yī)師查房后2-3天內,主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。
6、凡實習醫(yī)師書寫的記錄必須有上級醫(yī)師審閱簽字。
7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時,按《會診制度》規(guī)定進行會診。同時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。
8、大查房和多科會診時,由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中,一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析,而只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。
9、凡危重、急癥患者的病程記錄中,必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時,應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應職稱。
10、危重患者搶救記錄必須反應出整個過程,包括:上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。
11、在實施保護性醫(yī)療措施時,經(jīng)治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后決定是否告知患者本人。其決定意見應及時記錄,并有患者委托代理人簽名認可。
(三)專項記錄書寫要求:
1、手術患者必須填寫'手術同意書'。
2、外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫麻醉記錄。
3、在術后24小時內,手術醫(yī)師必須完成手術記錄,同時應有主刀醫(yī)師的簽名。
4、患者死亡后,由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內,按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄,并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。
5、患者出院后,經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。
6、病歷首頁一律由主管醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。
7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準,一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫,危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。
8、每例出院患者,必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。
(四)醫(yī)患合同書寫要求:
1、在簽署各種醫(yī)患合同時,經(jīng)治醫(yī)師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內容以及可能出現(xiàn)的風險,并就這些問題與患方進行溝通。
2、各種醫(yī)患合同中,凡需患者填寫的內容必須由患者簽署;需其法定代理人或委托人填寫的,則由其法定代理人或委托人簽署。
3、具備完全民事行為能力的患者,因文化水平低不能完成簽署者,可由他人代寫,但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。
4、不具備完全民事行為能力的患者,則由其法定代理人或近親屬簽署。
5、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時,醫(yī)務人員應在當天病程記錄中,如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。
6、各種醫(yī)患合同中各項內容,必須填寫完整、準確。
(五)檢驗和檢驗報告單書寫要求:
1、各種檢驗和檢驗報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號。
2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。
3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值,同時應有參考值。
4、檢驗報告單除有報告人簽名外,應有審核人簽名或印章。
5、各種報告單字跡清晰,字句通順,書寫無涂改。
6、影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足,原則上不報告疾病診斷,但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。
7、凡醫(yī)技輔助科室的報告單上,不得使用'建議進一步作**檢查'之類的語言,并嚴禁書寫'此改變可能系**損害'等推論性語言。
8、所有檢查資料和報告結果應有存檔,并妥善保存。
9、進修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨出報告,其簽署報告結果必須有上級醫(yī)師復核簽字。
第11篇 社區(qū)衛(wèi)生服務中心突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理制度
1.制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案,包括部門職責、監(jiān)測、預警、報告、程序、應急處理等。
2.定期對全員開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理相關知識與技能培訓并組織演練。
3.做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件物資儲備,并進行動態(tài)管理。
4.疫情報告。發(fā)生或可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的重大食物和職業(yè)中毒事件;發(fā)生不明原因的群體性疾病;發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的應在2小時內向所在區(qū)縣衛(wèi)生行政部門報告。
5.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的啟動應聽從政府統(tǒng)一指令,服從統(tǒng)一指揮。
6.提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援,書寫完整病歷記錄,協(xié)助轉送病人。
7.采取衛(wèi)生防護措施,防止交叉感染和污染。
第12篇 社區(qū)衛(wèi)生中心護理差錯事故登記報告處理制度
南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理差錯事故登記報告處理制度
(一)各科室均應建立差錯事故登記本。由本人及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查,定期組織討論,總結經(jīng)驗,吸取教訓。
(二)發(fā)生嚴重差錯或事故后應立即采取補救措施,盡可能減輕病人痛苦或不良后果,并應立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告,同時應報告護理部、醫(yī)務科、院領導,對重大事故、應做好善后工作。
(三)發(fā)生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定、研究之用。
(四)發(fā)生差錯和事故,科內應及時組織討論、分析原因,分清性質,明確責任,24小時內口頭報告醫(yī)務科或護理部,48小時交書面報告。
(五)對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況,應嚴肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞,事后經(jīng)領導或其他人發(fā)現(xiàn)時,須按情節(jié)從重給予處罰。
(六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因,并提出防范措施。
